Новости

Тренинг "Уверенное поведение".

26.11.13.в клинике "Семейный круг" будет проходить тренинг:"Уверенное поведение". Дополнительную информацию можно получить позвонив по телефону: +79117841000.

Наша группа в контакте

Теперь и у нас.

Тренинг

19.11.13 в клинике"Семейный круг" будет проходить тренинг:"Взаимодействие родителей со взрослыми детьми".Дополнительную информацию о тренинге можно получить ...

Психологическое состояние семьи больного ребенка

 

2.1.Психологический анализ семейной ситуации

 

В ситуации хронической болезни ребенка подхода помощь фокусируется на пациенте, а семья рассматривается как проводник целесообразных с точки зрения медицины влияний. Семье  адресуются объяснения, разъяснения, инструкции, ожидания врача. Состояние семьи рассматривается, прежде всего, с точки зрения терапевтической целесообразности и возможностей семьи следовать ей. Проблемы и потребности самой семьи при этом отодвигаются на второй план.

Рецидивирующее или хроническое заболевание (возможно с неясным или неблагоприятным прогнозом) является для семьи травмирующим фактором, меняет  жизнь семьи, и, следовательно, вызывает необходимость специальной помощи. Эта  помощь согласуется, но не совпадает с помощью, оказываемой ребенку (Шац И.К., 2005). Для  того чтобы эта помощь была эффективной, необходим психологический анализ семейной ситуации.

Эмоциональные реакции семьи на заболевание ребенка. Реакции семьи на осознание факта наличия у ребенка тяжелого  заболевания в целом укладываются в представления о состояниях острого горя/утраты (Линдеманн Э., 1984). В их структуре могут наблюдаться душевное и психосоматическое страдание, изменение моделей поведения семьи в целом и отдельных ее членов, чувство вины, реакции гнева и агрессии.

Неоспоримо, что тяжелое заболевание у ребенка - всегда драма для всей семьи. Принятию болезни ребенка мешает поддерживающая родителей надежда на то, что диагноз, может быть, ошибочен, что появится новый спасительный метод лечения или произойдет чудо. При хроническом заболевании нарушается вся жизнь семьи, требуется изменение семейных ролей и отношений, возникают финансовые проблемы, разрушаются мечты и планы на будущее. В большинстве случаев возникает и осложняет ситуацию дополнительное бремя «печати больного/инвалида» с дистанцированием и отчуждением от родственников и друзей. Наконец, родители часто испытывают чувство растерянности, вины и стыда. Они обвиняют в случившемся себя, либо возникновение тяжелого заболевания у ребенка становится поводом для семейного конфликта с односторонними или взаимными обвинениями в «плохой наследственности» или «неправильном отношении». Это может усиливаться мнением (к сожалению, иногда обоснованным) о том, что специалисты и/или значимые близкие обвиняют их в возникновении заболевания. Такова в самом общем виде картина наблюдавшихся нами реакций семьи на болезнь ребенка.

Хотя реакции на болезнь ребенка во многом зависят от личностных особенностей родителей, их эмоционального состояния, уровня интеллектуального развития, уровня культуры и образования, существует и достаточно закономерная структурная последовательность реагирования в виде обычно описываемых при горевании этапов шокового состояния, переживания и принятия.

Большое значение имеет  ситуация, в которой родители узнают о диагнозе. Многое зависит при этом от опыта и искусства врача сообщить диагноз и объяснить сущность заболевания, методы лечения и прогноз. В понятие опыта и искусства врача в данной ситуации входят, прежде всего, его человеческие качества и  психотерапевтические навыки.

Первая реакция на диагноз носит характер шока и неверия в случившееся. Родители ощущают необходимость решительных действий и начинают метаться от врача к врачу, от профессора к профессору, обращаются за помощью к колдунам, магам, экстрасенсам и т.п. От всех специалистов  детского психиатра требуются выдержка и терпение для сохранения терапевтического контакта с семьей. Но даже когда происходит принятие болезни и завершается первый цикл реакций острого горя, у родителей часто сохраняется чувство вины в заболевании ребенка.

В этой связи нам представлялось чрезвычайно важным специальное внимание к психологическому сопровождению психологом или врачом-психотерапевтом диагностического этапа болезни. Сам факт обращения родителей за помощью говорит о том, что они осознают чрезвычайную угрозу для жизни ребенка, благополучия всей семьи. Но при этом они, во-первых, порой  не в состоянии  понять действительные характер и смысл происходящего с ребенком, а во-вторых, даже при достаточном понимании не готовы принять это. Их повышенный интерес к диагнозу носит расщепленный характер: они одновременно хотят узнать, но не хотят признать диагноз, который часто в культуре обычно связан с множеством негативных и пугающих мифов (рак, психические расстройства и т.п.). В процессе работы с семьей мы, как правило, могли убедиться в том, что родители нуждаются не столько в самом диагнозе, сколько в обретении хотя бы минимальной определенности с представлением о том, как они могут участвовать в помощи.

Половые различия родительских реакций. Отцы чаще первыми дают  невротический срыв или депрессивное состояние, так как чувствует себя изолированным или неспособным заняться больным ребёнком. Матери легче приспосабливаются  к ситуации в связи с тем, что обычно ближе к ребёнку или иногда поддерживает с ним симбиотические отношения. Мужчины загружают себя работой, хобби и разными делами. Многие мужья отмечают, что их переживания  столь же сильно, как и у их жен, просто они предпочитают не проявлять их открыто, хотя бы для того, чтобы еще больше не отягощать состояние своих жен (Моуди Р., Аркэнджел Д.,2003).

В различные периоды болезни ребенка оба родителя или один из них могут переживать выраженный дистресс, приводящий к невротическим реакциям в виде психогенной (реактивной) депрессии, тревоги, страха, бессонницы, вегетативных расстройств. Нередко в такой ситуации они не обращаются за профессиональной помощью, пытаясь найти выход в алкоголизации и наркотизации вплоть до формирования зависимости, разрядках «на стороне», сворачивании социальных связей. Всё это в конечном итоге усугубляет семейную ситуацию и отрицательно влияет как на взаимоотношения родителей, так и на эмоциональное состояние больного и качество его лечения.

Одной из постоянных реакций родителей является страх перед неясным исходом болезни ее непредсказуемыми последствиями, утрата мужества, чувство беспомощности, и, как следствие, развитие депрессивных состояний.

Нередко у родителей возникает реакция агрессии, распространяющаяся на окружающих. Лечащий врач и персонал педиатрической клиники должны быть готовы к такому виду реакций. Горечь, боль, страх за ребёнка, неосознанная обида на судьбу требуют «выхода» и могут проецироваться на врача и медицину в целом. Ситуация осложняется ещё и тем, что у родителей могут быть различные точки зрения на состояние ребенка и выбор методов лечения. В отношениях между врачом и родителями больного ребёнка часто таится потенциальная возможность конфликтных ситуаций.

Анализ наших наблюдений показывает, что по минование такого рода реакций могут устанавливаться доверительные отношения семьи и врача. Привязанность к врачу у родителей как проявление психологической защиты может сохраняться даже после выписки и в последующие кризисные периоды болезни (обострения). Требуются осмотрительность и психотерапевтические навыки для предупреждения перехода продуктивного контакта в зависимость семьи от врача.

У ряда родителей мы отмечали эмоциональные реакции, выполняющие защитную функцию. Эти психозащитные реакции проявлялись в виде притупления переживания болезни ребенка вплоть до безразличия или, наоборот, комплекса «оживления» с бодростью и весёлостью с недооценкой или игнорированием болезни. В период благополучия, улучшения состояния, при выписке, во время ремиссии родители пребывают в состоянии некоторой эйфории, страхи кажутся им преувеличенными, поэтому часть из них в этот период избегают посещения врача, подавляют в себе интерес к болезни и стараются минимально контактировать с медицинскими работниками.

Одной из защитных реакций родителей является стремление обеспечить ребёнка чрезмерным количеством новых игрушек, бытовой техники, модной одежды и т.п. Иногда это «искупление вины» перед ним, иногда стремление замаскировать появившиеся отличия от здоровых детей, иногда неосознанное стремление ослабить чувство вины - «мы - хорошие родители». Так или иначе, это является попытками ухода от эмоциональных проблем и обсуждения ситуации с ребенком, которые не только не разрешают существующие проблемы, но создают дополнительную психотравмирующую для обеих сторон ситуацию. Между тем, понимание родителями необходимости открытого обсуждения с ребёнком его проблем, связанных с болезнью, даёт возможность преодолеть эмоциональные барьеры и часто становится решающим условием эмоционального облегчения для всех. Психотерапевт или практикующий психолог оказывается первым, кто может помочь родителям в этом.

Целью неосознаваемых психозащитных  реакций является: уход от эмоциональных проблем. Эти реакции создают дополнительную психотравмирующую для обеих сторон ситуацию. В свою очередь открытое  обсуждения с ребёнком его проблем, связанных с болезнью, даёт возможность преодолеть эмоциональные барьеры и порой становится решающим условием эмоционального облегчения для всех.

Итак, основными эмоциональными реакциями  на болезнь ребенка являются: шок и неверие, состояние растерянности и паники, чувство вины перед ребенком, депрессивные состояния, реакция агрессии.

Изменение жизненного стереотипа семьи. После постановки диагноза и начала активного лечения жизнь семьи, весь ее уклад и отношения между ее членами меняется

Супружеские отношения. Тяжёлое заболевание ребёнка наносит удар по супружеским отношениям, хотя, как правило, число разводов не увеличивается. Здесь прослеживаются различные варианты отношений между супругами. Многие родители, боясь упрёков в начале или в критические периоды болезни, начинают избегать друг друга. Чаще всего это боязнь выяснений вопроса, кто больше виноват в заболевании ребёнка, кто «не досмотрел», у кого хуже наследственность. Для многих супругов период эмоционального «оцепенения» и отсутствия восприятия другого супруга может продолжаться многие месяцы, а иногда и годы. После установления тяжелого диагноза ребёнку у супругов иногда на протяжении первых месяцев ухудшаются сексуальные отношения вплоть до полного их прекращения, а в некоторых случаях период восстановления этих отношений бывает очень длительным. Но в большинстве семей, в которых до болезни ребёнка супруги не испытывали трудностей в отношениях или эти трудности возникали на фоне любви и взаимопонимания, происходит консолидация семьи, и родители объединяются в заботе о теперь нездоровом ребенке.

В связи с тем, что мать обычно ближе к ребёнку или иногда поддерживает с ним симбиотические отношения, отец первым может давать невротический срыв или депрессивное состояние, так как чувствует себя изолированным или неспособным заняться больным ребёнком. В процессе болезни ребенка между родителями могут устанавливаться различные  варианты отношений:

§  консолидация супругов

§  взаимные упрёки  в начале болезни или в критические периоды

§  избегание друг друга, в том числе отказ от  сексуальных отношений

Во многих семьях происходи консолидация супругов. Болезнь ребенка становится стабилизирующим фактором  в семье, семья объединяется  в борьбе с болезнью   ребенка. В некоторых семьях, где до болезни ребенка отношения были негармоничными, родители все же считают себя обязанными не  бросать больного, даже,  несмотря на отсутствие любви и уважения друг к другу. При анализе семейной ситуации необходимо оценивать семейные ресурсы. Семейные ресурсы  - это особенности семьи, которые  позволяют ей легче приспособиться к неблагоприятным  условиям, к ним относятся: гибкость взаимоотношений между членами семьи, сплоченность семьи, открытость во взаимодействии окружающим  миром, а также личностные особенности членов семьи. К личностным особенностям  членов семьи как семейному ресурсу относятся: способности к самоограничению, уменьшение уровня потребления, готовность принимать на себя большие нагрузки, волевые качества, стремление к взаимопониманию и компромиссам (Эйдеймиллер Э.Г, Добряков И.В., Никольская И.М. ,2003).

Распределение ролей. Родители как бы делят свою жизнь на «здоровую» и «больную». Они перестраивают её так, чтобы как можно больше быть в клинике (гулять, кормить и т.п.) или дома возле больного ребёнка за счет других детей, супруга(и) и работы. Как правило, роли родителей чётко разделяются: матери больше общаются с ребёнком, а отцы вынуждены «всё время работать», но почти все матери хотят, чтобы мужья больше участвовали в эмоциональной поддержке ребёнка.

Отказ от социальных  связей. Участие в трудностях семьи больного ребёнка для их окружения (друзья и родственники) часто  непосильная  задача: они либо избегают встреч, либо мечутся между крайностями «утешающего» оптимизма или «сочувствующего» пессимизма. Такое положение вещей невольно травмирует  семью. В свою очередь семья больного  порой рвет  привычные связи с друзьями, родственниками, знакомыми. Все это в конечном итоге может приводить семью к социальной изоляции. Данная ситуация ещё больше усугубляет психологическое и психическое состояние всех членов семьи.

Дети, чьи семьи ведут обычную жизнь, поддерживают привычные социальные связи, чувствуют себя лучше, увереннее, сохраняют нормальные отношения со всеми членами семьи. Часто для многих друзей участие в трудностях семьи больного ребёнка становится непосильной задачей: они либо избегают встреч, либо мечутся между крайностями «утешающего» оптимизма или «сочувствующего» пессимизма, невольно травмируя этим семью. В семьях больных это вызывает раздражение и даже агрессию, и они порой рвут привычные связи с друзьями, родственниками, знакомыми, что в конечном итоге может приводить семью к социальной изоляции. Данная ситуация ещё больше усугубляет психологическое и психическое состояние всех членов семьи.

Изменения стиля воспитания. Фиксация на болезни ребёнка часто сопровождается воспитательской растерянностью. Одни родители не считают себя вправе проявлять твердость и стремятся всегда выполнить требования и желания ребенка. Отсутствие коррекции поведения ребёнка через некоторое время приводит к ситуациям, которые почти не контролируются, что вызывает новые затруднения. Другие, наоборот, находятся во власти иллюзии, что «твердая рука» может вернуть ребенку здоровье. Отсутствие коррекции поведения ребёнка через некоторое время приводит к личностным и  поведенческим реакциям ребенка, которые почти не контролируются, что вызывает новые затруднения.

Положение здоровых детей в семье. Ситуация усложняется, если в семье помимо больного есть здоровые дети. Нередко упускается из виду, что влияние тяжелого заболевания ребенка на сибсов, особенно младших, иное, чем на родителей, которые чаще считают, что здоровые дети должны взять на себя обязанность заботиться о больном. В связи с этим рисунок поведения родителей имеет несколько вариантов:

§  Один из родителей (чаще мать) фиксирует всё своё внимание на больном ребёнке, а второй родитель (чаще отец или бабушка с дедушкой) занимаются здоровым ребёнком.

§  Оба родителя «ставят крест» на больном ребёнке, занимаясь им лишь формально, а все свои надежды и чаяния вкладывают в здорового ребёнка.

§  Оба родителя фиксируют внимание на больном ребёнке, а здоровый ребенок остаётся без эмоционального тепла, поддержки и контроля.

В такой ситуации здоровые дети невротизируются, становятся агрессивными, раздражительными, выходят из-под контроля вплоть до асоциального поведения (алкоголизация, наркотизация, уход из дома, ранние половые связи). У части сибсов, как правило, более младшего возраста, мы наблюдали снижение успеваемости в школе, страх школы, другие невротические страхи, энурез, депрессии, психосоматические расстройства (головные боли, боли в животе, нарушение пищевого поведения, рвота и т.п.).

Суммируя вышесказанное, можно выделить три основные типичные семейные ситуации, возникающие в связи с тяжелым  заболеванием у ребёнка:

§  Реалистический подход. Сохранение и поддержание отношений с ребенком. Адекватные отношения между членами семьи, включая сибсов. Беспокойство, тревога родителей, их взаимоотношения не являются патологическими.

§  Пессимистический подход. Родные практически отвергают больного ребенка. Оставляют его надолго в клинике, редко навещают. Утрата жизненных интересов родителей или чрезмерная фиксация на здоровом ребёнке. Все члены семьи находятся в состоянии хронической эмоциональной усталости и напряжения. Такое поведение может быть признаком, как маскированной депрессии, так и стремлением избежать ответственности.

§  Необоснованно оптимистический подход. Игнорирование серьезности заболевания. При последующем ухудшении в состоянии ребёнка семья может стремиться сменить лечащего врача или клинику. Столкнувшись с тяжёлым состоянием в периоды выраженного заболевания, родители впадают в тяжёлую психологическую декомпенсацию (суицидные попытки, длительные депрессии). Их поведение не помогает, а усугубляет состояние больного ребёнка и других членов семьи.

Описанные типы ситуаций не являются постоянными и на разных этапах болезни могут сменять друг друга или проявляться в различных комбинациях. Таким образом, не только больной ребёнок, но и все члены его семьи требуют психологической поддержки и психотерапевтической помощи на всём протяжении его болезни. В ситуации болезни ребенка тяжелее всего родители переносят чувство вины, а самыми тяжелыми реакциями на болезнь являются психогенные депрессии.

 

2.2.Переживание родительской вины

 

Почти все родители страдают от чувства вины за болезнь ребенка. Эти переживания могут быть разной интенсивности, явно или в глубине души. Родители винят себя за плохую наследственность, за плохое воспитание, за несправедливое отношение, наказания, некоторые считают, что это спровоцировало болезнь, винят за самые мелкие и незначимые проступки. Все эти переживания являются естественными  и возникают почти всегда.

Чувство вины помогает понять разницу между тем, какие мы есть, и тем, какими должны быть. Вина возникает при нарушении индивидом значимых для него норм нравственности. Одно­временно это и чувство невыполненного долга. Переживание вины происходит в ситуациях, в которых человек отказы­вается от необходимой личной ответственности (Кочюнас Р., 1999). Иногда переживания вины затягиваются на многие годы или всю жизнь. Выделяют  истинную, невротическую и экзис­тенциальную вину.

Истинная вина. Эта вина возникает в результате совершения конкретных действий, которые так или иначе послужили, если не причиной болезни, то затянули этап диагностики, мешали лечению и т.п.

Невротическая вина. Невротическая вина возникает из-за воображаемых проступков или нарушения запретов. Вообще чувство вины в структуре невротических реакций занимает значительное место. Прежде всего, для невротического чувства вины характерны преувеличенность и неискрен­ность. При невротической вине важным диагностическим критерием является несоответствие тяжести переживаний действительной величине «содеянного», которое в процессе прояснения может совсем не соответствовать реальному положению дел. Другим важной составляющей и причиной невротической вины является внешний источник обвинения, чаще в ситуации болезни ребенка этими источниками являются второй родитель или бабушка и дедушка с противоположной стороны. Иногда таким источником является врач, который неосторожно и неосмотрительно ...Важным критерием является, то что, в случаи невротической вины она чужеродна, она «инородное тело» в структуре личности и человек хочет от нее освободиться (Шефов).

Экзистенциальная вина.  Выделяют три причины  экзистенциальной вины (R. May R., 1983,  цит. по Кочюнасу). Первая причина: вина вследствие недостаточной самореализации. Люди никогда не способны реализовать все свои возможности хотя бы потому, что, выбирая одни возможности, обязаны отклонить другие, поэтому многие возможности  так, и остаются нереализо­ванными. Вторая причина: вина вследствие ограниченности связей с близкими людьми. Человек  никогда в полной мере не понимает своих близких и их потребности и в силу неизбежного индивидуализма всегда  видит  других сквозь призму собственной личности, поэтому наше познание всегда субъективно многое в нем не соответствует действительности. Третья причина: вина вследствие утраты связи с Абсолютом. Мы представляем собой часть божественного плана и никогда не сможем его понять. Эти ситуации предопределены нашим существованием, а значит человек в этом отношении всегда и безусловно виноват. Во всех случаях консультанту необходимо глубокое знание различных аспектов переживания вины.

 

2.3. Депрессивные состояния у родителей

 

У родителей не редко возникают психогенные  депрессии, как реакция на тяжелое заболевание ребенка. Такие депрессии являются результатом воздействия травмирующей ситуации на человека (психогении). Основными проявлениями таких депрессивных состояний являются чувство внутренней пустоты, бессмысленности жизни, одиночества, чувство вины, неполучение радости от жизни (ангедония). Сочетается это с подавленность, чувством безнадежности, слезливости, сопровождается вегетативными расстройствами, бессонницей. Характерна фиксация на событиях случившегося несчастья.  Тема болезни ребенка, приобретает свойства доминирующего представления, не исчезает полностью даже тогда, когда депрессия становится затяжной и более стертой. Достаточно случайного напоминания, чтобы вновь на время усилилась подавленность. Даже отдаленные ассоциации могут спровоцировать вспышку отчаяния. Днем, занимаясь уходом за ребенком или работая, родителям удается отвлечься от тягостных воспоминаний, но вечером или ночью тягостные раздумья превалируют в сознании или  всплывают в кошмарных ночных сновидениях. Критика, осознание болезненности душевного состояния, как правило, сохранены. Самооценка больных обычно бывает пониженной, Чувство вины может быть  направлено как  на себя, так  и окружающих лиц, причастных к болезни ребенка. Начало может быть острым с психомоторным возбуждением, с нецеленаправленной суетливостью, заламыванием рук, тремором конечностей. Чаще после постановки тяжелого диагноза ребенку  преобладают акинетические проявления: больной несколько дней держится как окаменевший, все необходимое делает как бы автоматически, оставаясь безучастным к происходящему вокруг. Родители, несмотря на скорбное выражение лица, не жалуются и не плачут, почти не разговаривают, подолгу лежит или сидит в застывшей позе, устремив взгляд в одну точку.

Интенсивность психогенной депрессии всегда тесно связана с реальной ситуацией. Свойственные таким больным тревожные опасения по поводу предстоящих материальных или других затруднений сильно преувеличены, но во многом зависят от обстоятельств повседневной жизни; ухудшение состояния может наступить при известии об изменившейся (причем не только вследствие несчастья, но и по иным причинам) семейной или служебной ситуации.

Развитие того или иного варианта депрессий значительной степени определяется конституциональными особенностями психического склада больных. В зависимости  от преобладающих клинических проявлений  выделяют истинно депрессивный (меланхолический тип), астено-депрессивный тревожно-депрессивный тип, и истеродепрессивный типы психогенных депрессий (Смулевич А.Б., 1983).

Истинно депрессивные реакции (меланхолический тип). Этот тип депрессии чаще всего наблюдается у родителей  с конституциональным предрасположением к аффективным расстройствам, перепадам настроения. В клинической картине этого варианта депрессии  преобладают подавленность, тоскливое настроение. Будущее представляется в мрачных тонах. Иногда на первый план выступают идеи виновности, которые тесно связаны с болезнью ребенка. Депрессивные родители упрекают себя в том, что не приняли необходимых мер для предотвращения болезни, много наказывали ребенка и т.п.

На протяжении депрессии, особенно в периоды кризисов болезни у ребенка могут возникать кратковременные обострения, сопровождающиеся тревогой, ощущением безысходности, идеями бессмысленности дальнейшего существования, суицидальными мыслями. Аффективные расстройства по мере завершения травмирующей ситуации полностью редуцируются, не оставляя после себя никаких патологических изменений.

         Однако с развитием болезни у многих родителей происходит углубление депрессии, усиление тоски и подавленности, постепенно расширяется чувство вины. Вина распространяются на события, не имеющие непосредственного отношения к заболеванию ребенка. Больные говорят о тяжелой ситуации, сложившейся по их вине на работе, о дополнительной нагрузке, которая легла на членов семьи в связи с их поведением и т. д.

Светлана Валерьевна М., 36 лет, находилась в детской больнице в связи с лечением сына  от лимфогранулематоза. Ребенок заболел после возвращения из отпуска -  вся семья отдыхала на море.

Росла деятельной, хорошо училась, с подросткового возраста отмечались колебания настроения связанные с жизненными ситуациями, тяжело переживала смерть подруги в молодом возрасте, отмечалось выраженное снижение настроения, не ходила в институт,  отказывалась от пищи.

После начало заболевания у сына была активной, деятельной, привлекла массу родственников и знакомых для помощи ребенку, которые выясняли, где лучше лечиться, договаривались о консультациях с разными специалистами. После заявления врача, что первый курс химиотерапии не дал ожидаемых результатов, постепенно стала медлительной, стереотипно говорила, что погубила ребенка, свозив на море под активное солнце. Заявляла, что все кончено и она «после всего жить не будет», похудела. Часто сидела неподвижно в палате и смотрела в одну точку, говорила тихо, монотонным голосом. Так продолжалось несколько недель, после назначение ей медикаментозной терапии стала несколько активнее, но часто плакала все беседы сводила к обсуждению своей вины перед ребенком. После существенного улучшения  состояния сына, объявления врачом о благоприятном прогнозе заболевания настроение быстро выровнялось, вернулась активность.

Астенодепрессивный тип. В этих случаях клиническая картина соответствует депрессиям истощения (Kielholz P., 1959). Астенические депрессии чаще всего возникают в ситуации длительного эмоционального напряжения, неопределенности исхода болезни. В качестве предрасполагающих к формированию психогений этого типа выступают явления астенической конституции, а также резидуально-органическое поражение ЦНС и истощения организма, связанная с длительным физическим и психическим напряжением. В картине такой депрессии преобладают  астенические нарушения (разбитость, постоянная физическая усталость, раздражительность, гиперестезия, головные боли), тревожные опасения по поводу благополучия семьи, многообразие вегетативных расстройств и телесных ощущений. У таких родителей нарушался сон, особенно ночью, их, преследовали мысли о болезни ребенка. Сон поверхностный, не приносил отдыха, с вялостью и разбитостью по утрам и сонливостью в течение дня. В эмоциональном состоянии доминировала апатия, чувство тягостного бессилия, ощущение собственной несостоятельности, неспособности помочь ребенку, эти переживания сопровождались внешней безучастностью, общей медлительностью, заторможенностью. Течение астенической депрессии, как правило, затяжное, выход - с постепенным восстановлением психической и физической активности.

Тревожно-депрессивный тип. Данный вариант обычно возникает в ситуации ожидания. Родители  целиком поглощены мыслями о предстоящей операции, тяжелого курса терапии, боязливы, угнетены, подавлены, обеспокоены своей дальнейшей судьбой ребенка и семьи, будущим других близких, исходом сложившейся ситуации. Тревожные опасения, преобладающие в клинической картине, могут приобретать окраску навязчивых страхов, либо овладевающих представлений и сочетаются с массивными соматовегетативными нарушениями (сердцебиения, чувство удушья, повышенная потливость ) В период наибольшей остроты состояния тревога сопровождается двигательным беспокойством, иногда достигающим ажитации.

Сергей Петрович В., 42 года. Находился в детском стационаре в связи с уходом за сыном, страдающим острым лифобластным лейкозом.

По характеру тревожный, суетливый, с повышенным чувством долга, склонный к рефлексии. Сам решил ухаживать за ребенком, из-за особенностей семейной ситуации (жена занимает ответственный пост, существенно больше зарабатывает). Постоянно стремился говорить с врачом, задавал много второстепенных вопросов, скрупулезно записывал рекомендации врача по уходу за больным сыном.. После ухудшения состояния ребенка, возникших выраженных осложнений терапии у Сергея Петровича изменилось психическое состояние: снизилось настроение, стал, выражено тревожным, по много раз в день необоснованно вызывал лечащего врача к постели сына. Появился навязчивый страх, что  может пропустить ухудшение у ребенка, перестал спать постоянно сидел у постели сына, появились сердцебиение, постоянно просил успокаивающие, сердечные препараты для себя. Тревога порой достигала степени паники, не находил себе места особенно вечером. Медикаментозная терапия и беседы с психотерапевтом давали временный эффект. Психическое состояние значительно улучшилось после стабилизации состояния сына.

Истеродепрессивный тип. Данный вариант аффективных расстройств чаще возникают у личностей истерического, демонстративного  склада, однако возможно их развитие и при других типах  характера. Истерическая депрессия отличается большой драматичностью, иногда приобретает оттенок нарочитости и карикатурности. Больные открыто говорят, что окружающие явно недооценивают их «муки» или не понимают «трагизма» переживаемой ими ситуации. Одни жалуются на то, что тоска «ломит» им душу, на «сердце плита».  Другие родители, наоборот, говорят об утрате воображения, о «невозможности думать», об «утрате» памяти, о мучительном бесчувствии, невозможности испытывать  эмоции и требуют при этом внимания окружающих. В высказываниях больных преобладают мотивы жалости к себе, несправедливости  обрушившегося на них несчастья. Для истерических депрессий характерны выраженные соматовегетативные проявления, расстройства аппетита, сна, эндокринных функций. Сон, как правило, поверхностный, сопровождается яркими, подчас кошмарными сновидениями.

Обращает на себя внимание резкое несоответствие между массивными проявлениями депрессии и сравнительно небольшой дезадаптацией больных (Дубницкая Э. Б., 1979). Так, если дома пациенты не могут отрешиться от мыслей о болезни ребенка, то на работе «переключаются», «берут себя в руки» и справляются со всеми текущими делами.

Клиническая иллюстрация.

Ольга Владимировна К.,42 года, находилась в стационаре с ребенком, который лечился по поводу острого лимфобластного лейкоза. Всегда была активной, «яркой» личностью. Будучи руководящим работником в компании, вела активной образ жизни. Тщательно следила за собой, посещала театры, выставки, концерты. Сама неплохо поет.  О муже всегда говорила снисходительно, «он у нас слабый, вся семья на мне». После очередного обострения болезни сына, стала жаловаться врачам на отсутствие сил, говорила, что не справляется с уходом за ребенком. Боится ему навредить. Часто и демонстративно плакала. Жаловалась на отсутствие аппетита и на страшные сны: снилась умершая тетя, которая «звала сына к себе». Постепенно состояние становилось все более сложным. Заявляла, что не может находиться в больнице, «все здесь давит и страшит», «я в больнице недееспособная, не могу никому помочь». Долгое время отказывалась от психологической помощи, объясняя «сейчас не до меня», при этом при любом посещении клиники психотерапевтом, задавала вопросы, по-долгу беседовала. Затем, договорилась с бабушкой мальчика (свекровью), чтобы та осуществляла уход за ребенком в больнице. Сама вышла на работу «от меня здесь все равно проку нет».

При приступах отчаяния с ощущением невыносимости сложившейся ситуации, иногда возникающих при реактивных депрессиях, возможны суицидальные попытки с реальной опасностью для жизни.

Анализ реакций семьи на заболевание показывает, что тяжелое заболевание вызывает кризисное реагирование, как на уровне отдельных членов семьи, так и семьи как целостной системы. В процессе постановки диагноза, осознания ситуации семья часто является дестабилизирующим, деструктивным фактором в отношении лечения ребенка. В то же время семья должна рассматриваться как терапевтический, стабилизирующий фактор, помогающий ребенку справиться с болезненными переживаниями и корригирующий его поведение.  Все выше перечисленное  обусловливает необходимость психологической (психотерапевтической) помощи всей семье. Очевидно, что в программы обучения психологов, всех специалистов, работающих с детьми с хроническими заболеваниями,  должен быть включен специальный курс психологического консультирования и семейной психотерапии семей, имеющих тяжело больных детей.