Новости

Тренинг "Уверенное поведение".

26.11.13.в клинике "Семейный круг" будет проходить тренинг:"Уверенное поведение". Дополнительную информацию можно получить позвонив по телефону: +79117841000.

Наша группа в контакте

Теперь и у нас.

Тренинг

19.11.13 в клинике"Семейный круг" будет проходить тренинг:"Взаимодействие родителей со взрослыми детьми".Дополнительную информацию о тренинге можно получить ...

Психические расстройства при соматических заболеваниях у детей и подростков

 

Этиология и патогенез. Для возникновения психических расстройств решающее значение имеют те внешние и внутренние условия, в которых действует причина. Причины вызывают болезнь не всегда, не фатально, а лишь при стечении ряда обстоятельств, причём для разных причин значение условий, определяющих их действие, различно (Снежневский А. В., 1983). Чтобы правильно оценить почву, на которую действует патогенный фактор, нельзя ограничиться изучением фундаментального состояния организма только в данный момент. Необходимо учесть анамнез, данные о семье, наследственности, перенесённых заболеваниях, условиях социальной среды (Сухарева Г. Е., 1955).

          При тяжелых соматических  заболеваниях у детей определённую роль в возникновении психических расстройств играет наследственная  предрасположенность. Существенное этиологическое значение имеют вредности предшествующей болезни жизни, такие как: токсикоз беременности у матери, асфиксия в родах, недоношенность, травмы головы, тяжёлые инфекции на первом году жизни и т. д. Выявляется достоверная связь между преморбидными особенностями характера, взаимоотношениями в семье, типом воспитания и формами психических нарушений. Патогенное влияние соматического заболевания на психику больных приводит к нарушению коммуникативных функций, изменению игровой деятельности, выраженному психическому истощению. Патогенное влияние на мозг складывается из последствий поражения внутренних органов, кровотечений, интоксикации, гипоксии, нарушений гомеостаза в целом. Значительными этиопатогенетическими факторами являются психотравмирующие обстоятельства связанные с болезнью, такие как: осознание и переживание болезни, госпитализация, отрыв от семьи, лечение, представления о будущем и прогнозе болезни.

          Длительность болезни является, как соматогенным (истощение компенсированных возможностей организма, снижение иммунитета, распространение поражения внутренних органов), так и психогенным (повторные госпитализации, интенсивное лечение, накопление отрицательного опыта болезни и др.) этиопатогенетическим фактором, играющим существенную роль в возникновении психических расстройств, особенно эмоциональной сферы.

          Клиническая картина психических расстройств впрямую не зависит от нозологической формы соматического заболевания, а связана с целым комплексом эндогенных, психогенных и соматогенных факторов, удельный вес которых при этом процессе различен.

          Клиническая картина психических нарушений у детей, страдающих соматическими  заболеваниями, достаточно разнообразна, как по проявлению ведущего синдрома, так и по степени тяжести. Под степенью тяжести в психиатрии, прежде всего, понимается уровень нарушений непсихотических и психотических*.

 

4.1.Непсихотические психические нарушения

 

Астенический  синдром. Астенический синдром описывается как состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушением сна. Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со снижением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллектуальной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-нибудь одном (Морозов Г.В., 1988). Этот  синдром  относится  к  одной  из наименее специфических  форм  нервно-психического  реагирования  на  самые  разнообразные, в том числе соматогенные, вредности. Почти каждое  соматическое заболевание сопровождается, дебютирует или заканчивается симптомокомплексом раздражительной слабости, расстройства сна и вегетативных нарушений (Бамдас Б. С., 1967). Астения не является специфическим для какого-то заболевания симптомом, поскольку она может наблюдаться при целом ряде соматических болезней: заболевание почек, сердца, злокачественные опухоли, в период выздоровления после инфекционных заболеваний и т.д. Однако этот упадок сил выявляется наряду с целым комплексом других симптомов. Учитывая не специфичность этого синдрома и проявления у всех больных и их родителей, а также возможность того, что астения является фундаментом, на котором может развиваться или способствовать развитию различных психологических и психических феноменов целесообразно остановиться на этом синдроме и его проявлениях подробно. Анализ астенического синдрома необходим для специалистов разных специальностей, так как это может отражаться на трактовке физического состояния (важно для врачей разных специальностей) или на интерпретации поведения и реакции на психотерапию (важно для психотерапевтов и психологов).

Истинную астению, т. е. пониженную устойчивость к нормальной нагрузке, необходимо дифференцировать от астении, вызванной чрезмерными усилиями. Истинный упадок сил может быть как соматическим, так и психическим, а последний может быть, в свою очередь, обычным или же невротическим. Усталость можно определить как снижение эффективности при какой-то деятельности, причем это нарушение является обратимым, после отдыха усталость исчезает. Усталость является общим защитным механизмом живой материи. Усталость проявляется субъективными и объективными признаками, однако ни одна из проб, применяемых для определения усталости мышц и органов чувств, времени реакции, и психологические тесты не дают возможности точного определения степени усталости.

Астения может быть физической или психической. При соматических заболеваниях у детей наиболее часто наблюдается смешанная физическая и психическая астения, обычно с преобладанием последней.

Одним из главных признаков психической астении является снижение способности сосредоточивания, т.е. ослабление внимания. Больные жалуются и на нарушение памяти, которое является фактически следствием нарушенного внимания, поэтому при энергичной попытке сосредоточиться больные способны припомнить самые трудные вещи.

Другим стержневым симптомом астенического синдрома является раздражительная слабость. Эта раздражительность проявляется различным образом. Больные реагируют плачем, бурчанием, как на обычные события, которым прежде не придавали никакого значения, так и на события выходящие из рамок обыденности, при этом эти реакции носят эмоционально преувеличенный характер. Шум, производимый передвигаемым стулом, или звонок мобильного телефона, слово, произнесенное соседом по палате, упрек со стороны матери, т.е. факты, которым ребенок прежде не придавал никакого значения, вызывают бурные эмоциональные реакции, с которыми больной порой не в силах совладать. Любая реальная или мнимая  неприятность выводит детей из эмоционального равновесия. У пациентов с демонстративными или возбудимыми чертами характера наблюдаются реакции взрывчатого типа, выражающиеся в ссорах, плаче и даже насильственных действиях.

ü      

Частым симптомом астенического состояния являются головные боли. Локализация головных болей может быть различна. Чаще у детей наблюдаются головные боли рассеянной, неопределенной локализации. В большинстве случаев  головные боли не являются постоян­ными, дети связывают головную боль умственной нагрузкой или же с неприятными событиями, но чаще с усталостью. Нередко головные боли сопровождаются вегетативными или вестибулярными нарушениями.  Отмечаются  головокружения,   сопровождающиеся  исключительными  головными болями, покраснением глаз и щек.

Нарушения сна. Сон также часто нарушен при астеническом синдроме. Чаще отмечается поверхностный, неглубокий сон в первую половину и середину ночи. В эти часы сон прерывистый с частыми пробуждениями в связи с незначительным шумом или вообще без явных причин, причем больные засыпают с трудом снова. Больные пробуждаются утром, чувствуя себя  уставшими. Это ощущение упадка сил при пробуждении является особо не­приятным. Во время сна у большей части наших больных сон сопровождается кошмарами или неприятными сновидениями, ощущением падения, бегства от врага, совершения над ними насилия и т.д. Эти сновидения ведут иногда к резкому пробуждению с ощуще­нием страха. Такие больные засыпают весьма тяжело снова, а иной раз кошмары будят больного по несколько раз за ночь. Дневной сон детей с  астеническим синдромом  различный и зависит от тяжести общего состояния. Сонливое состояние в течение дня встречается  менее часто, чем бессонница.

У детей, как правило, в период манифестации болезни резко выражены проявления физической астении: даже после незначительных нагрузок чувствуют выраженную усталость, которая сохраняется длительное время. В более благоприятные периоды болезни на первый план выступают проявления психической астении: быстрое утомление возникает после непродолжительного чтения, игр, общения с окружающими. На фоне психической и физической астении отмечаются выраженные нарушения концентрации внимания, запоминания, плаксивость и раздражительная слабость. Нарушения сна в структуре синдрома выражаются в виде трудного засыпания вечером. Вегетативные нарушения чаще проявляются в стойком общем или дистальном гипергидрозе. Жалобы на головные боли встречаются нечасто.

Синдром  тревоги. Тревога определяется как отрицательная  эмоция,  направленная  в  будущее  и  вызывающая  ощущения  неопределенной  угрозы (Нуллер  Ю. Л.,  Михаленко И. Н., 1988). Тревога  у  больных детей  проявляется  внутренним  напряжением  и  настороженностью,  направленной  вовне.   Следует  заметить,  что  при  воздействии  отрицательных  или  положительных  внешних  факторов  тревога  соответственно  усиливается   или  уменьшается,  но  никогда  не  исчезала  совсем. Наблюдалось два варианта синдрома тревоги: с заторможенностью (медлительностью) и  возбуждением (беспокойством).

                 Синдром  тревоги с заторможенностью.  У части детей синдром тревоги сочетается  с заторможенностью, медлительностью  или  некоторой  двигательной  скованностью.  Мимика  у  больных  была  живая,  но  всегда  носила  печать  настороженности.  Они  с  опаской  встречали  незнакомых,  особенно  взрослых  людей,  осторожно  вступали  в  контакт,  в  их  поведении  чувствовалась  сдержанность,  все  они  делали  с  некоторой  « оглядкой».     Игровая  деятельность  соответствовала  возрасту,  но  играли  они  порой   «механически»,  не  увлекаясь. Порой тревога  с  заторможенностью  сочеталась   с астеническими  проявлениями:  умеренной  физической  вялостью,  затруднениями  запоминания  и  рассеянным  вниманием.  Эти  проявления  не  влияли  на  структуру  синдрома,  и   ведущей  в  клинической  картине  оставалась  тревога. 

                 Синдром  тревоги с  беспокойством. По нашим наблюдениям у части детей синдром  тревоги сочетался  с  беспокойством, суетливостью.  Эти  дети  отличались  живой  мимикой, которая  быстро  менялась .  они  охотно  вступали  в  контакт ,  в  их  речи  порой  звучали  заискивающие  интонации,  но,  выяснив  степень  угрозы,  которую  может  нести  данное  общение,  быстро  теряли  к  беседе   интерес .  Дети  с  рассматриваемым  вариантом  тревожного   синдрома  прислушивались  к  разговорам  окружающих,  беспокойно  реагировали  на  любое  изменение  в  окружающей  обстановке.  В  их  движениях  и  играх  наблюдались  суетливость,  боязливость.  Они  не  могли  подолгу  оставаться  на  одном  месте ,  не  могли  заниматься  долго  одним  и  тем  же  делом ,  порой  стремились  из  палаты  в  коридор  клиники.

Как  правило,  эти  два  варианта  тревожного  синдрома  были  постоянны  для  каждого  больного.  У  всех  детей  при  усилении  тревоги  появлялась  плаксивость,   которая  была  более  выраженной  у  детей  с  беспокойством  и  суетливостью.

                 Отдельно  необходимо  сказать  о  нарушениях  сна, которые возникали у детей с  синдромом тревоги. Больные  с  трудом  засыпали,  сон  был  довольно  поверхностным  в  первой  половине  ночи,  к  утру  они  спали  более  крепко,  и  их  трудно  было  разбудить, у некоторых из них  отмечались  кошмарные  сновидения,  при  пробуждении  безотчетный  страх.   Как  правило,  они  помнили  содержание  снов,  в  которых  им  снилась  «пиковая  дама»,  разные  чудовища,  «страшилища»  и т. п.

У  многих  больных  складывалось  впечатление  о  своей  болезни  «как  самой  тяжелой  и  плохой»,  возникала  тревога  за  ее  исход  и  свое  будущее - «маловероятно  от  нее  выздороветь»,  « боюсь,  всегда   буду  болеть».   Отрицательные  эмоции  связывались  исключительно  с  наличием  болезни:  «от  болезни  мне  страшно,  жутко».  Такое  понимание  болезни  для больных  являлось  мощным  психотравмирующим  обстоятельством, подвергавшимся  в  дальнейшем  личностной  переработке,  приводившей  к  невротизации.  Это  позволило  тревогу  у  этих  детей  трактовать  как   «синдром  невротической  тревоги».   Из  общего  для  всех  детей  с  тревогой  рисунка  поведения  можно  отметить,  что   больные  интересовались  лечением  и  ходом  болезни,    спрашивали  диагноз,  высказывали  опасение  за  свое  здоровье  и  жизнь.  В  контакт  все  дети  вступали   с  окружающими  неплохо,  но  в  общении  отдавали  предпочтение  сверстникам.

                  Большинство  детей   относились  с  состраданием  к  окружающим,  больным,  большей частью  больные  дети сопротивлялись  процедурам  и  обследованию, но некоторые   стойко  переносили  лечение. Приводим  наблюдение,  характеризующее  данный  синдром.

                   Больной Павел Ш., 3 лет 4 мес., диагноз: острый лейкоз, базофильный вариант,  1  активная  фаза.  Болен  3  недели.  В  клинике  с  матерью.  Постоянно  просится  домой,  часто  плачет.  Сам  игрушками  интересуется  мало,  просит  мать  играть  с  ним.  Сон  беспокойный,  часто  просыпается. При  осмотре:  в  контакт  вступает  сдержанно,  на  лице  испуг,  ищет  глазами  мать. Настроение  несколько  снижено, тревожен. При общении  внутренне  скован, медлителен. Игру во  время  беседы  поддерживает  формально,  стремится  быть поближе к матери. При  появлении  в  палате  медицинского персонала  тревога  усиливается,  становится  еще  более  напряженным.  Узнав, что осматривать его не будут, оживляется, в беседе становится активнее, улыбается, показывает игрушки.

                 Депрессивные синдромы. Депрессия - это аффективный синдром, в основе которого лежит сниженное - угнетенное, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное - настроение. Классический депрессивный синдром определяется тоской, выступающей в сочетании с идеаторной (мыслительной)  и двигательной (моторной) заторможенностью  (депрессивная триада), снижением витального тонуса, идеями неполноценности и самоуничижения, разнообразными соматовегетативными расстройствами. У детей и подростков депрессия крайне редко соответствует классическим описаниям, выступая в атипичной и «маскированной» форме. Скрытая за детскими  капризами, соматическими, поведенческими, и кратковременными  интеллектуальными нарушениями, депрессия у детей и подростков часто трудна для выявления. В то же время депрессии в детском и подростковом возрасте проявляются в разных  типологических вариантах,  сопоставимых с таковыми у взрослых.

Атипичность проявлений депрессии в детском  возрасте  (Ковалев В.В., 1985; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988)  и  полиэтиологическая  природа  ее  при  тяжелых соматических заболеваниях   (соматогенный  и  психогенный  факторы,   личностная  переработка  представлений  о  болезни)  вносят  определенную трудность и  условность  в диагностике    этих  состояний. Несмотря на это, мы, опираясь  на  литературные  данные  и  собственные  наблюдения, выделили  у  детей  с тяжелыми заболеваниями следующие  варианты  депрессивного  синдрома:  непсихотическая (в  том  числе  и  невротическая)  депрессия,  психотическая  депрессия. 

                 При  непсихотической депрессии  настроение  больных  было  сниженным,  но  глубина  депрессивного  аффекта  колебалась,  будучи  зависимой  в  какой-то  мере  от внешних  факторов  и  частично  корригировалась  психотерапевтическими  мероприятиями. В  зависимости  от  клинической  картины  депрессивного  синдрома  мы  выделили  депрессивно-дистимический  и  тревожно-депрессивный  синдромы.

                   Депрессивно-дистимический синдром. Характеризуется превалированием злобного аффекта с недовольством окружающим, раздражительностью, вспыльчивостью, временами приводящей к вспышкам агрессии. Доминирующим в дисфорической депрессии является не столько переживание собственной несостоятельности, сколько ощущение несправедливо нанесенной обиды, недооценки окружающими, заброшенности: в своих неудачах дети склонны винить окружающих, что сопровождается оппозиционным, вызывающим поведением, грубостью, порой драками. Иногда отмечается незначительная моторная заторможенность; более выраженными являются идеаторные расстройства в виде замедления ассоциативных процессов, трудностей осмысления и концентрации внимания. Наряду с жалобами на «плохое», «злое» настроение отмечаются кратковременные эпизоды тревожных, тоскливых или боязливых аффектов, вялость, потеря былых интересов, снижение побуждений. В подростковом возрасте больные отказываются от посещения школы и в связи с легкой подчиняемостью легко примыкают к группам асоциальных подростков, начинают курить, выпивать, употреблять наркотики, вступают в ранние сексуальные связи. Суицидальный риск при дисфорической депрессии особенно велик, поскольку в связи с нераспознаностью патологического состояния подростки длительное время не получают адекватного лечения.

В наших наблюдениях депрессивный  аффект  у  этих  больных  сочетался  с  раздражительностью,  а  порой  и  злобностью.  На  лице  грустное  выражение  сочеталось  с   недовольством  и  подозрительностью.  В  контакт  больные  вступали  избирательно.  Интересы  чаще  были  ограничены  болезнью,  вытесняя  обычные  игры.  Двигательной  и  психической  заторможенности  не  отмечалось,  Больные  были  слегка  медлительны,  что  иногда  сменялось  небольшим  возбуждением  с  раздражительностью  и  плаксивостью.  В  болезни  дети  винили  «простуду,  плохую  кровь».  Все  дети  считали  болезнь  «плохой»,  «неблагоприятной»  и  связывали  с  ней  плохое  настроение,  обиду  и  даже  ненависть.  Будущее  представлялось  им  неопределенным  и  порой  безрадостным.  Из особенностей  поведения  можно  отметить  отсутствие  стремления  к  общению  со  сверстниками.  С  родителями  дети  этой  группы  были  деспотичны,  требовали  от  них  повышенного  внимания.  У   некоторых  больных  депрессивное  состояние  протекало  на  незначительном  астеническом  фоне:  в  виде  физической  утомленности  и  истощаемости  психических  процессов.

Ольга  П.,  8  лет,  диагноз:  острый  лимфобластный  лейкоз,  ремиссия  2.  Больна  4  года  4  мес.   Перенесла  2  активные  фазы  заболевания,  в  течение  последних  3  лет  ремиссия.  С  детьми  общается  избирательно.  Стремится  к  общению  со  старшими,  избегая  ровесников  и  младших .   В  лечащем  враче  видит  избавителя  от  болезни.  Пассивно   подчиняется  всем  медицинским  предписаниям ,  лечебным  процедурам.  Часто  без  видимой  причины  недовольна  окружающими ,  раздражена .  Играет  без  интереса ,  в  основном  рисует .  Постоянно  проявляет интерес  к  болезни  и  лечению:  периодически  подслушивает  разговоры  взрослых,  спрашивает  о  причинах  болезни  мать ,  высказывает  опасение  за  свое  здоровье.  По  отношению  к  матери  требовательна,  стремится,  чтобы  она  все  время  была  рядом,  часто  обижается  на  нее,  пытается  командовать.   Ворчливо  говорит  о  своей  болезни,   считает  ее   «непростой»,  хотя  рассчитывает  скоро  поправиться.  Успех  лечения  видит  в   «правильном  приеме  таблеток».  Настроение   снижено.  Реакция  на  окружающих  с  оттенком  недовольства,  обидчива.  Во  время  беседы  несколько  раз  раздражалась,  делала  замечания  детям,  которые  шумели  в  палате.

Тревожно-депрессивный синдром. Этот тип депрессивного синдрома, характеризуется ощущением внутренней напряженности, беспокойством, беспричинной, бессодержательной тревогой, при которой временами отмечаются тревожные опасения конкретного характера. Для депрессий этого типа характерны двигательное беспокойство, неусидчивость, стремление к постоянной перемене места, усиление тревоги и психомоторного возбуждения в вечернее и ночное время, бессонница. Двигательное беспокойство при тревожной депрессии, как правило, не является постоянным, а чередуется с периодами моторной заторможенности, особенно заметной в утренние часы. Степень идеаторной заторможенности, как правило, незначительна, иногда отмечается идеаторное возбуждение с фиксацией на определенной тематике.

У больных  депрессия  сопровождалась  тревожной  боязливостью,  настороженным  ожиданием.  Выражение  лица  было  грустным,  оживлялось  при  воздействии  приятных  событий.  Существенных  нарушений  контактов  у  этих  больных  не  отмечалось,  но  в  беседе  чувствовались  напряженность  и  неуверенность.  Дети  играли  и  занимались  обычными  делами  без   особого  интереса,  могли  радоваться  новой  игрушке,  интересной  книге,  но  недолго.  Часто  заторможенность  сменялась  суетливостью  и  беспокойством.

                     Наряду  с  тревогой  и  депрессией  у  детей  данной  группы  отмечались   навязчивые  страхи  за  свое  здоровье,  родителей,  школьную  успеваемость,  иногда  чувство  вины  без  конкретного  содержания.   Возникновении  болезни  они  часто  винили  себя,  будучи  уверенными,  что  заболели  от  длительных  прогулок,  пренебрежения  физкультурой  и  спортом  и т. п.  свою  болезнь  оценивали  как  «главную,  «трудную»  или  «худшую».  У  многих  детей  отмечался  панический  страх  перед  болезнью.  В  ситуациях,  связанных  с  болезнью  и  лечением,  усиливалась  тревога,  беспокойство,  чаще  больше  снижалось  настроение.  У    большинства  больных  отмечены  нарушения  сна  в  виде  раннего  пробуждения  и  неприятных  сновидений.  У  части  детей  с  непсихотической  депрессией  выявлялась  тесная  связь  снижения  настроения  с  госпитализацией,  фактом  болезни  или  осознанием  ее  как  трудной  и  неблагополучной.  Углубление  депрессивного  аффекта  от  осведомленности  о  своем  заболевании  и  других  неблагоприятных  психологических  факторов,  связанных  с  болезнью,  отсутствие  корреляции  с  тяжестью  проявлений  основного  заболевания,  а  также  наличие  в  клинической  картине  навязчивых  страхов,  раздражительности,  нарушений  сна  позволили  у   больных    непсихотическую  депрессию  трактовать  как  собственно  невротическую.  Примером  описанного  синдрома  может  служить  следующая  иллюстрация.

                   Больная  Наташа  П.,  9  лет  (история  болезни    864),  диагноз:  острый  лимфобластный  лейкоз,  1-я  активная  фаза.  Больна  2,5 мес.  С  началом  заболевания  стала  подавленной,  медлительной.  Спрашивала  у  родителей  диагноз,  прогноз  болезни.  Очень  боится  пункций,  инъекций,  но  старается  скрыть  это.  Часто  рано  просыпается.  В  клинике  к  детям  относится  с  состраданием.  При  улучшении  настроения  общается  со  сверстниками,  рисует,  читает,  но  без  интереса.  При  осмотре:  контактна,  пытается  быть  приветливой.  Мимика  бедная,  говорит  тихим  голосом.  Настроение  снижено.  В  начале  беседы  стала  тревожной,  суетливой,  но  постепенно  немного  успокоилась.  Свое  заболевание  характеризует,  как  очень  редкое  и  трудное.  Считает,  что  заболела  от  длительных  прогулок,  чувствует  себя  виноватой  перед  родными,  надеется  «выздороветь  к  следующему  году».  Призналась,  что  порой  очень  грустно  и  тогда  будущее  становится  неинтересным.  В  остальное  время  рисует,  смотрит  телевизор,  «чтобы  быстрее  время  прошло».

Психоорганический синдром. К основным признакам психоорганического синдрома относится снижение памяти и интеллектуальной продуктивности, инертность психиче­ских процессов, особенно интеллектуальных, трудность пе­реключения активного внимания и его узость. Существенными проявлениями являются   также раз­нообразные аффективные нарушения: аффективная  ла­бильность, раздражительность, возбудимость в одних случаях, эйфорический фон настроения, чередующийся с дисфориями, в других, апатию, безразличие ко всему -  в третьих. Кроме того, часто встречаются расстройства воле­вой деятельности (слабость побуждений, вялость, пассивность или, наоборот, расторможенность поведения, болт­ливость), усиление и извращение примитивных влечений, повышенная психическая истощаемость (Ковалев В.В., 1985). У наблюдаемых нами детей  основе психоорганического   синдрома   были  расстройства  интеллектуально-мнестической  сферы:  снижение  памяти,  нарушение  концентрации  внимания,  затруднение  интеллектуальной  переработки  информации,  низкий  уровень  выполнения  заданий,  а  также  эмоциональные  нарушения  в  виде  снижения  дифференцированности  (огрубления)  эмоций  или  их  лабильности. На  основе  клинической  картины мы  выделили  больных  с  апатической  и эйфорической  формами  (по  Ковалеву В.В., 1985)  этого  синдрома.

Апатическая форма психоорганического синдрома характеризуется эмоциональной вялостью, монотонностью, слабостью побуждений, аспонтанностью, нередко бездеятельностью, недостаточностью инстинктив­ных проявлений (в частности, инстинкта самосохранения), практической беспомощностью, недостаточностью моторики. У наблюдаемых детей отмечались  вялость,  безинициативность,  монотонность  эмоционального  фона.  Игровая  деятельность  была  бедной,  невыразительной,  носила  стереотипный  характер.  Больные  медленно,  без  интереса  выполняли  задания,  постоянно  требовали  стимуляции.  Все  дети  пассивно  подчинялись  лечению,  в  бытовых  вопросах  демонстрировали  полную  беспомощность.

Сергей М., 9 лет, диагноз: астрацитома головного  мозга, плановая химиотерапия. Болен около года, 7 месяцев назад проведена  операция по удалению опухоли головного мозга астрацитомы.  В стационаре пассивен, ничем не интересуется. В игровую комнату ходил равнодушно, часами наблюдая, как играют дети. При вовлечении в игру механически выполнял необходимые действия, чаще через непродолжительное время выбывал из игры: «Я устал, голова кружиться». К школьным занятиям равнодушен. Быстро утомляется, иногда проявлял интерес к музыкальным занятиям, пассивно слушая музыку. Во время еды неопрятен, часто не может найти необходимы вещи, за помощью к матери не оращается. В основном проводил время, равнодушно смотря все подряд передачи по телевидению.

У детей и подростков с эйфорической формой психоорганического синдрома на первый план выступают эйфорический фон настроения, импульсивность поведения, расторможение примитивных влечений, грубая недостаточность критики к себе и своим поступкам. В наших наблюдениях  у детей интеллектуально-мнестические  нарушения  сочетались  с  дурашливостью,  эйфорией,  которая  иногда  сменялась  раздражительностью  и  агрессией.  В  общении  повышенная  самооценка  и  неадекватно  оптимистическая  оценка  ситуации,  связанной с болезнью. Приводим  наблюдение, характеризующее  данный  синдром.

Больная  Лена  М.,  12  лет,  диагноз:  острый  лимфобластный  лейкоз,  3  активная  фаза,  нейролейкемия  2.  Больна  6  лет.  В  клинике  чувствует  себя  свободно,  быстро  знакомится  с  детьми  и  взрослыми.  Настроение  быстро  меняется - то  смеется,  то  плачет.  Обычные  игры  быстро  надоедают,  постоянно  ищет  новые  развлечения,  но  стойкого  интереса  нет  ни  к  чему.  При  осмотре:  легко  вступает  в  контакт.  Многоречива,  благодушно  улыбается.  Держится  без  чувства  дистанции,  манерна.  Во  время  беседы  часто  отвлекается,  перебивает,  задает  несущественные  вопросы.  Настроение  приподнятое,  с  оттенком  эйфории.  В  движениях  суетлива,  но  быстро  устает  и  на  какое-то  время  становится  безразличной  к  окружающему.  Запас  знаний  беден.  Память  снижена.  При  выполнении  заданий  требует  стимуляции,  дополнительных  инструкций.  При  обсуждении  болезни  продолжает  улыбаться,  но  в  глазах  появляются  слезы.  Надеется  скоро  поправиться,   призналась,  что  очень  боится  болезни.

Психогенные патологические формирования личности. Возрастная незрелость личности и се отдельных компонентов и свойств, неустойчивость структуры личности у ребенка и подростка определяют относительную легкость возникновения различных преходящих или более стойких отклонений и нарушений, процесса формирования личности под действием разнообразных неблагоприятных биологических, социальных и психологических факторов (Ковалев, 1995). Болезнь и обстоятельства с ней связанные являются «благодатной» почвой для формирования патологические формирование развития личности. В.В.Ковалевым для обозначения ситуационных патологических развитий у детей и подростков был предложен термин «психогенные патологические формирования личности». Предложенный  термин  подчеркивает возрастные особенности данной группы пограничных состояний и исключает возможность их отождествления с патологическими развитиями зрелой личности и указы­вает на их динамический характер, тесно связанный с возрастным развитием и созреванием психики ребенка и подростка. (Ковалев, В.В., 1995).  Выделяют  4 основные группы (типа) психогенных патологических формирований личности: патохарактерологическое развитие; постреактивное патологическое формирование личности; невротическое развитие и  дефицитарный тип патологического формирования личности.

При хронических заболеваниях по нашим наблюдениям чаще встречаются две группы психогенных патологических формирований личности: патохарактерологическое развитие личности и дефицитарный тип патологического формирования личности. Каждый из названных типов патологических формирований личности подразделяется на ряд клинических вариантов в зависимости от преобладания тех или иных характерологических нарушений.

Патохарактерологическое развитие личности. Патохарактерологическим  развитием у детей и подростков называют психогенное патологическое формирование личности, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде и неправильным воспита­нием. Основными  механизмами патохарактерологического развития являются закрепление личностных реакций (протеста, отказа, гиперкомпенсации и т.д.) возникших в ответ на психотравмирующие воздействия, и прямое стимулирование неправильным воспитанием тех или иных нежелательных черт харак­тера (возбудимость, демонстративность и т. п.). Основными вариантами патохарактерологического развития личности являются аффективно-возбудимый, тормозимый, истероидный, неустойчивый и смешанный вариант. При работе с детьми, страдающими хроническими соматическими заболеваниями мы наблюдали истероидный и неустойчивый варианты патохарактерологического развития.

Истероидный вариант патохарактерологического развития. Истероидные черты характера чаще формируются в тех случаях, когда единствен­ный ребенок воспитывается в системе потворствующей гиперпротекции, по типу «кумир семьи», в обстановке общего обожания, избалованности, удовлетворении любых требований и прихотей ребенка даже после выздоровления. Дети требуют к себе постоянного внимания, во всем проявляют эгоизм, не считаются с потребностями других членов семьи. На незначительные трудности и неудачи дают истерические реакции. Иллюстрацией такой личности является следующий пример из практики.

Ирина С.,17 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать тревожная, мнительная, заботливая. Отец тихий, робкий, в семейных делах во всем следовал указаниям жены. Девочка в 9 летнем возрасте заболела острым лейкозом, лечилась в течение 2-лет, выздоровела. Во время болезни мать постоянно находилась рядом, ухаживала за больной дочерью,  выполняла все прихоти девочки, поощряла е капризное и демонстративное поведения, отца заставляла беспрекословно слушаться дочь.

После выздоровления мать не позволяла девочки заниматься домашней работой, По любому незначительному поводу освобождала от посещения школы. В семье установился культ Ирины. В 14 лет подросток стала требовать дорогие наряды, косметику. «Будите перечить, опять заболею». Стала плохо учиться, пропускать занятия уже по собственному решению. В 16 лет стала требовать разменяли квартиру, чтобы она могла жить одна, затем требовала покупку отдельной квартиры. Отец был категорически против, девочка стала требовать развода родителей, демонстративно игнорировала отца. Постоянно попрекала родителей тем, что они не могут создать ей «достойные условия жизни», ведь она «перенесла ужасную болезнь, так страдала». Мать уговорила придти на прием к психотерапевту.

На приеме: девочка на прием к врачу опоздала на 40 минут, не извинилась, попросила психотерапевта подождать и стала прямо в кабинете наносить макияж, «было много дел, не успела». На замечание о своем поведении, отреагировала словами «я много болела, страдала, вы врач должны понимать». Во время беседы все темы обсуждения сводила к «недостойным родителям», которые «эгоисты, не могут ребенку даже квартиру купить, но я их разведу, а потом посмотрим». От психотерапевтической работы отказалась.

Неустойчивый вариант патохарактерологического развития. Во время болезни часто родители переходят к стилю воспитания, который называют «оранжерейное воспитание» (Г. Е. Сухарева,1955.). Ребенка ограждают от самостоятельного преодоления малейших трудностей, освобождают от всех домашних обязанностей, осуществляют полное обслуживание (одевают, кормят и т.п.) даже в возрасте 12-13 лет. Оберегают от различных жизненных ситуаций, которые, по мнению родителей, могут повредить здоровью, доходя до абсурдных действий.

При неустойчивом типе патохарактерологического развития формируется зависимость поведения от минутных же­ланий и влечений, повышенная подчиняемость постороннему влиянию, неумение и нежелание преодолевать малейшие трудности, отсутствие навыка и интереса к труду, отсутствие регулирующих поведение волевых механизмов. Постепенно,  уже в старшем возрасте, такие подростки проявляют   повышенную склонность к имитации  отрицательных форм поведения (сквернословие, мелкое воровство, употребление спиртных напитков и т. д.).

Вадим  М., 14 лет. Отец с семьей никогда не жил. Мать растила ребенка одна. «Для меня он единственный свет в окошке». Ребенок с раннего возраста был окружен заботой и внимание. В 6 лет у мальчика  диагностировали злокачественную опухоль кишечника, прогноз заболевания был пессимистическим, шансов на выздоровления после операции врачи давали мало, но мальчик полностью выздоровел. Период восстановления после операции был трудным, мать самоотверженно ухаживала за ребенком. Тщательно следила за питанием, дефекацией у сына. После того как ребенок пошел в школу, помогала выполнять  школьные занятия, порой делала их сама. Продолжала кормить, следила за дефекацией, выполняя все гигиенические процедуры за ребенка. Мальчик был полностью освобожден от любой домашней работы. Постепенно ребенок стал такое взаимодействие воспринимать как должное, требовал у матери, чтобы она продолжала его обслуживать. При школьных конфликтах и недоразумениях мать яростно защищала сына. Контролировала с кем он дружит, активно вмешиваясь в его общение с окружающими. Постоянно напоминала ему, что надо беречь здоровье, кутала, освобождала от всех школьных мероприятий (вечеров, экскурсий и т.п.). Мальчик рос внушаемым, подчиняясь воли матери и постепенно сверстников. Интересы мальчика с возрастом стали примитивными, поверхностными. Подросток стал тяготиться такой плотной опекой  матери, постепенно после 13 лет стал уходить из дому, проводя время в уличной компании, что повергло мать в ужас, она пыталась усилить опеку и влияние, но мальчик еще больше времени проводил на улице, стал подрожать старшим подросткам: пробовал курить, употреблять спиртные напитки. Стал с вызовом одеваться - носить перстни с черепами, цепи, рваную одежду, не ночевал дома.

Во время беседы: контактен,  застенчив, но, когда стал говорить о матери, говорил с возмущением, «достала, своими правилами», объяснил, что на улице просто и ясно, а дома постоянные требования и правила от которых «тошнит». По рекомендации психотерапевта был отпущен матерью в лагерь, где вел как все, подчинялся правилам, очень гордился трудовыми успехами, но говорил, что тяжело, «не привык к труду, но это лучше чем дома с мамой».

Патологические формирования личности дефицитарного типа. Патологические формирования личности дефицитарного типа формируются у детей с физическими дефектами анализаторов (слепые, слабовидящие, глухие, тугоухие), дефектами опорно-дви­гательного аппарата (детский  церебральный  паралич, последствия полиомиелита, костно-суставный туберкулез, врожденные аномалии  конечностей). Кроме того, данный вид личностной патологии выявляется  у детей с хроническими инвалидизирующими заболеваниями (пороки сердца, хронические пневмонии, тяжелые формы бронхиальной астмы, онкологические заболевания и др.).

Причин такого личностного развития много, ведущая роль принадлежит реакции личности на осознание дефекта, физической неполноценности, социальная изоляция (изоляция от сверстников). Очень важным фактором патологического формирования дефицитарного типа является неправильное  воспитание и свое­образное  отношению окружающих к больному ребенку. Кроме того, в механизме патологического формирования личности данного типа определенную роль может играть патологически измененная «почва» в виде резидуальной церебрально-органической недостаточности. Таким образом, патология формирующейся личности в данной группе является результатом интеграции влияния многих факторов, не только психологических и социально-психологи­ческих, но и биологических (Ковалев В.В., 1995).

Психологическими  особенностями детей с дефицитарным типом патологического формирования личности являются различная степень  осознания своей неполноценности, что  зависит от возраста и интеллектуального развития, у интеллектуально сохранных детей осознание своей  неполноценности приходит к 10-11годам. Дети ограничивают контакты со сверстниками, стесняясь своего дефекта и/или медицинских ограничений в деятельности, погружаются в свой внутренний мир, где преобладают негативные  переживания и фантазии («псевдоаутизация личности»). Воспитание по типу потворствующей гиперпротекции психологически щадящая атмосфера и отношение  к больному или физически неполноценному ребенку формируют у него неуверенность в себе, робость, обидчивость, наивностью суждений, слабую  ориентированность в бытовых и практических вопросах. «Псевдоаутизация личности» приводит к формированию псевдоаутистического   или псевдошизоидного варианта патологического  формирования личности дефицитарного типа.

Псевдоаутистический  вариант. Для этого варианта  характерны отгороженность от сверстников, выраженное стремление к ограничению контактов с ними в связи с боязнью привлечения внимания к физическому недостатку, повышен­ная сенситивность, обидчивость, ранимость, склонность к компенса­торному и фантазированию. В фантазиях дети представляют себя сильными, мужественными, красивыми, наделенны­ми героическими качествами, видят себя в роли воинов, космонавтов, путешественников и т. п. Фантазии могут сопровождаться яркими образными представлениями, приобретающими характер галлюцинации воображения.

Саша Ю., 14 лет. Наследственность не отягощена. Родители научные сотрудники, очень заботливы. Родился от нормальной беременности, срочных родов, в асфиксии. С рождения наблюдался у невропатолога по поводу энцефалопатии. Психомоторное развитие неравномерное: поздно начал сидеть, ходить, говорить, рано начал читать. В школе с 7 лет, учился неплохо, в 9 лет заболел туберкулезом позвоночника, по долгу лечился в стационаре, перенес ряд операций. Много лежал неподвижно. Родители окружали ребенка заботой, выполняли все желания. Учитывая заболевание, учится на дому, с детьми контактирует мало. В настоящее время практически здоров, но  ходит в корсете. Твердо отказывается посещать  школу, «мне дома хорошо». Сторонится сверстников. Охотно посещает с родителями компании взрослых. Неохотно говорит о перенесенном заболевании.

При беседе: контакт ближе к формальному, ориентирован в окружающем. Держится напряженно, недоверчив, замкнут.  Речь правильная. Интеллектуально развит по возрасту.  Мышление эгоцентрическое. Оживляется  при обсуждении   своих фантазий. Рассказал, что есть мир сказочных героев - персонажей мультфильмов.  Много рисует на тему любимых мультфильмов,  «этот мир добрый и в нем все добрые». Живет  жизнью мультфильмов,  считает, что там  жизнь интереснее и богаче, чем его и «готов её поменять на их жизнь». Считает сверстников неинтересными, враждебными. К реальным событиям в окружающем мире  равнодушен, внешний мир ему малоинтересен. Привязан к близким.

Диспропорциональный вариант. Важная роль в происхождении диспропорционального варианта принадлежит непра­вильному воспитанию больного ребенка с преждевременным поощрени­ем интеллектуальных интересов и занятий (чтение, конструирование, игра в шахматы, работа на компьютере  и т. п.) с ограничением двигательной активности, запрещением подвижных игр, изоляцией от сверстников.  У детей отмечается своеобразное  сочетание опережающего интеллектуального развития, выраженных интеллектуальных интересов с личностной незрелостью, инфантилизмом.         Работа  с проблемой личностных расстройств достаточна трудна. Психотерапевтические воздействия зависят  от преобладания тех или иных черт харак­тера и установок личности.  Важнейшим аспектом работы по коррекции личностных расстройств у тяжело больных детей является работа помощь  родителям по исправлению недостатков воспитания, советы родителям в отношении путей и форм преодоления эффектов воспитательной  растерянности, об этом пойдет речь в главе....№  Медикаментозному лечению в комплексной терапии патологичес­ких формирований личности принадлежит второстепенная, вспомогательная роль.

 

4.2.Психотические психические расстройства

 

Психотические состояния при соматических заболеваниях у детей следует расценивать как экзогенные (симптоматические, экзогенно-органические) психозы. Экзогенные психозы обусловлены воздействием различных вредных факторов, внешних по отношению к головному мозгу или организму в целом. Термин «симптоматические психозы» целесообразно употреблять для обозначения преходящих психотических расстройств, протекающих без отчётливого органического поражения мозга. В случаях же психотических расстройств, возникающих при непосредственном воздействии на мозг (последствия лучевой и химиотерапии, интоксикации, метастазирования), следует расценивать их, как экзогенно-органические психозы. Разделение на симптоматические и экзогенно-органические психозы достаточно условно (Ковалёв В. В., 1995).

Бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы. Бредом называется совокупность ложных суждений, возникших на болезненной основе и не поддающихся коррекции (Архангельский А.Е., 1994). Бред является патологией мышления, поэтому одним из общих его феноменов является установление связей между событиями и явлениями без реальных оснований. Часто наличие бреда предполагается по косвенным признакам, таким как нелепое поведение или несуразные высказывания, выделение деталей, которым придается неадекватное значение, страх, который пытаются скрыть. Иногда с бредовым больным невозможно вступить в контакт (Циркин С. Ю., 1999).

 Бред встречается только при психозах, поэтому обнаружение этого симптома в значительной мере предопределяет диагноз. Между тем, бред бывает трудно отличить от ошибки суждения, свойственной любому здоровому человеку. Отличием этих состояний от бреда заключается в возможность коррекции, разубеждения в ошибочном суждении. Бред также трудно разграничить  от упорной настойчивости, а подчас и фанатизма в утверждении нелепых идей религиозного или политического содержания.В этом случае необходимо учитывать возникновение  фантастических утверждений не у отдельного человека в связи с его болезнью, а вследствие социально-экономических и исторических условий, у людей, образующих порой значительные коллективы, т.е. при достаточно широком распространении таких идей.

Оставаясь «одной из великих загадок» (Ясперс К., 1997), бред продолжает быть предметом интенсивного изучения, в ходе которого возникают одни и дезактуализируются другие классификации и классификационные критерии (Каган В.Е., 1999). В детском возрасте (до пубертатного периода) бред, как правило, имеет образный (чувственный) характер. Наиболее типичной особенностью параноидного синдрома у детей является полиморфизм бредовых феноменов, сосуществование разных по тематике бредовых построений, яркость и образность переживаний при их нестойкости. В то же время, бредовые расстройства у детей не достигают такой выраженности, как у взрослых. Проявления бреда фрагментарны, мало спаяны с личностью (Ковалев В.В., Козловская Г.В., 1977).

Характерной особенностью бредового синдрома у детей является полиморфизм бредовых феноменов, сосуществование разных по тематике бредовых построений, яркость и образность переживаний и одновременная их нестойкость (Циркин С. Ю., 1999).

Бредовые синдромы у детей включают в себя широкий круг расстройств, отвечающих требованиям синдромальной диагностики и критериям диагностики бреда, который в структуре бредового синдрома часто сочетается с другими расстройствами. Клиническая диагностика бредового синдрома ранее возраста формирования «Я» невозможна, хотя в раннем возрасте может встречаться широкий круг симптомов, обычно имеющий место в структуре бредового синдрома. У дошкольников в силу возрастных особенностей психики, уровня самосознания и его вербального выражения, особую важность приобретает многосторонняя диагностика. Для этого необходимо учитывать наряду с самоотчетом сведения родителей, особенности поведения и игр, отношения со сверстниками и взрослыми, содержание сновидений, круг и направленность интересов, качество и содержание рисунков и т. д. Очень важно разделять  бредовые  синдромы и детские фантазии (Каган В. Е., 1999).

Галлюцинаторно-бредовые синдромы характеризуются сочетанием бредовых и галлюцинаторных расстройств при отсутствии явлений помраченного сознания. Галлюцинаторные расстройства у детей отличаются яркостью, образностью, динамичностью, но в то же время они рудиментарны, нестойки и проявляются в виде транзиторных эпизодов. У детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладают зрительные галлюцинации. Галлюцинаторные переживания чаще носят угрожающий характер: дети видят страшных людей, неприятных насекомых, животных, фантастических чудовищ, сказочные персонажи, которые нападают на ребенка, пугают его. Реже галлюцинаторные образы вызывают любопытство, интерес больного: ребенок пытается вступить с ними в игру.

Нередко у детей младшего и дошкольного возраста зрительные галлюцинации сочетаются со слуховыми в виде элементарных расстройств: шум, стук, шепот, отклики по имени. У более старших детей в виде более сложных вербальных галлюцинаций: диалогов, комментирующих и императивных галлюцинаций.  

Все перечисленные галлюцинаторные расстройства тесно связаны по содержанию с бредовыми переживаниями (идеями преследования, отравления, ипохондрическими, дисморфофобическими и т. д.). Поведение ребенка соответствует содержанию галлюцинаторных расстройств. Ребенок становится напряженным, растерянным, закрывает лицо руками, отмахивается, закрывает уши, прячется, кричит, плачет, ищет защиты у взрослых или, напротив, может быть агрессивным.

Светлана П., 7 лет. Росла ласковым, послушным ребенком, болела мало. Привязана к дому.  Родители развелись, тяжело переживала разрыв родителей, воспитывалась в основном бабушкой, никогда не посещала детских учреждений. С 5 лет тяжелая форма бронхиальной астмы. После перенесенной вирусной  инфекции и обострения астматических приступов изменилась в поведении: стала тревожной, ни на минуту не оставалась одна, отказывалась от пищи. В стационаре находилась в связи с обострением бронхиальной астмы.

В клинике: в ясном сознании. При виде тарелки с едой возбуждалась, плакала, зажимала уши руками. Рассказала, что «голос в голове говорит грубым женским голосом: не ешь, не подноси ложку ко рту, ведь ты обидела папу». Голос также запрещал мыться. Рассказала, что голос появился 2 недели назад. Заявляла: «голос мне говорит, что здесь мыться нельзя, а дома можно, папа меня уже простил». На фоне терапии в течение 1,5 месяцев психотическая симптоматика полностью редуцировалась.

У детей 9-10 лет бред, как и в более младшем возрасте, занимает небольшое место в структуре синдрома, отличается примитивностью, обыденностью, чувственным характером и несистематизированностью.

У подростков 11-15 лет наблюдаются дальнейшее усложнение галлюцинаторно-бредового синдрома и формирование всех его компонентов. У ряда больных начальный этап галлюцинаторно-бредового синдрома заметно не отличается от такового у детей младшей возрастной группы. Фабула бреда воздействия также расширяется, что находит отражение в идеях колдовства, гипнотического влияния, воздействия разными техническими средствами.

Александр В., 12 лет. Наследственность отягощена наркоманией отца. Незадолго до поступления в больницу  перенес черепно-мозговую травму (упал с велосипеда), в дальнейшем обнаружена опухоль головного мозга, по поводу чего сделана операция. После нескольких месяцев после операции и курсов химиотерапии обратил на себя внимание странными высказываниями: заявлял, что «за ним следят, хотят убить», медицинских работников женского пола считал «переодетыми мужчинами».

В клинике: сознание ясное. В контакт вступал охотно, но создавалось впечатление, что к беседе относится формально. Структурных нарушений мышления не отмечалось. С детьми был активен, дружелюбен. О своих переживаниях говорил без эмоционального заряда, монотонно. Рассказал, что его хотят убить, «видел» своего убийцу, у него «строгий взгляд, красные точки на руках». Подтвердил, что «слышит» звуки отовсюду, переговоры убийц, а в голове они превращаются в строгий голос отца. Интеллектуальное развитие на уровне возрастной нормы.

        Бредовые синдромы не носили развернутого характера и были представлены рудиментарными бредовыми идеями отношения, преследования. Больные считали, что их «бросили родители», над ними «проводят опыты», «превращают в монстров, чудищ» и т.п. Нередко звучали отрывочные суицидальные мысли. Клиническая картина включала сниженный фон настроения с оттенком раздражительности или гнева либо просто возбуждения и протекала на фоне астении различной интенсивности.

Психотические состояния с помрачением сознания возникали, как правило, на фоне выраженных проявлений основного заболевания, в том числе интоксикации.

Делириозный синдром. Делирий характеризуется относительно неглубоким помрачением сознания с нарушением ориентировки в месте и времени и с сохранением ориентировки в собственной личности. Делириозный синдром является относительно доброкачественной формой реакции здорового, глубоко не инвалидизированного мозга на массивную экзогенную вредность. Поэтому в большинстве случаев делирий  имеет благоприятный прогноз.

Делириозный синдром характеризуется возникновением на фоне помраченного сознания ярких сценоподобных галлюцинаций и иллюзий, которые сопровождаются выраженным аффективным и двигательным возбуждением, страхами и тревогой. Преобладают зрительные обманы восприятия. Нередко имеют место слуховые обманы в виде шумов, окликов и т.п. Делириозные расстройства сопровождаются нарушениями сна в виде выраженной бессонницы, различными вегетативными проявлениями: потливостью, общим тремором, двигательным беспокойством (Ковалев В.В., Козловская Г.В., 1977). Нарушения при делирии укладываются в тетраду помрачения сознания К. Ясперса (Ясперс К., 1997).

Из описанных в литературе стадий делирия (Морозов Г.В., 1988), предделириозная стадия гипнагогического делирия, стадия истинных галлюцинаций, а в тяжелых случаях - также стадия мусситирующего делирия, у наблюдавшихся детей описываемой группы, отмечались все за исключением последней.

На предделириозной стадии возникали беспокойство, тревожность, гиперестезия, пугливость, капризность. Засыпание было затруднено, сон характеризовался яркими страшными сновидениями и частыми пробуждениями. Переход к следующей стадии характеризовался нарастанием беспокойства с говорливостью и возникновением устрашающих зрительных иллюзий, по мере утяжеления состояния часто дополняющихся зрительными гипнагогическими галлюцинациями. Расстройства восприятия чаще возникали в виде упорных зрительных иллюзий и галлюцинаций, тактильных галлюцинаций. Слуховые галлюцинации возникали несколько реже. Бредовые идеи в основном носили отрывочный несистематизированный характер и представляли собой болезненную интерпретацию расстройств восприятия. У части пациентов галлюцинации «обрастали» фрагментарным образным, чувственным бредом, который сохранялся некоторое время после восстановления сознания. Все эти нарушения сопровождались выраженными эмоциональными расстройствами (табл. 13), которые предшествовали развитию собственно психотического состояния, сопровождали его и наблюдались в рамках выраженных астенических расстройств еще некоторое время по прошествии делириозного состояния.

Нарушения ориентировки у детей были выражены не глубоко и по выходе из делирия обычно оказывалось, что в памяти ребенка сочетались фрагментарные картины, как реальных событий, так и делириозных картин. В зависимости от природы делириозного синдрома продолжительность психотического состояния колебалась от 2-х суток до 2-х недель, практически исчезая в утренние и дневные часы, нарастая вечером и ночью.

Делириозный синдром у детей наблюдался, в основном, при токсических и инфекционных заболеваниях, травматических психозах, при опухолях и других органических заболеваниях мозга (Ковалев В.В., Козловская Г.В., 1977).

Исходом всех делириозных синдромов были выраженные астенические состояния.

К развитию делирия могут приводить интоксикации, инфекции, травмы головного мозга и относительно реже - тяжелые психотравмирующие переживания «шокового» характера. Из инфекций  делирий могут вызывать корь, эпидемический энцефалит, брюшной и сыпной тифы, малярия.

Обычно делирию предшествует ряд разнообразных симптомов, в совокупности своей образующих так называемое предделириозное состояние. Прежде всего - это нарушения сна. Больной с трудом засыпает, перед засыпанием у него возникают устрашающие гипнагогические галлюцинации, он часто пробуждается от кошмарных сновидений. Затем на протяжении 2-3 ночей сон совершенно отсутствует. Больной начинает испытывать нарастающую внутреннюю тревогу, немотивированные страхи. Он вздрагивает от любого шума, пугается тени. Больные боятся одиночества, темноты, у себя в  квартире они включают все электрические лампы. В этот период могут появляться множественные страшающие иллюзии как зрительные, так и слуховые.

Вслед за описанными явлениями в течение  нескольких часов, обычно ночью, развивается делирий. Основными симптомами делирия  являются множественные зрительные галлюцинации, локализуемые в «объективном» пространстве, т.е. вне тела больного, тактильные галлюцинации, и несколько реже  -  слуховые и обонятельные. Все эти виды галлюциаторных восприятий сочетаются друг с другом, образуя сложные комбинированные галлюцинации: больной, например, видит множество прыгающих по нему насекомых и одновременно ощущает их прикосновение к телу. Характерны также сценические галлюцинаторные восприятия с причудливым сюжетом обычно устрашающего содержания: больной видит похороны, казни. Он активно борется с галлюцинаторными образами: схватив топор, кидается рубить змей, подползающих к нему, а, отчаявшись уничтожить их по отдельности, решается поджечь дом, чтобы разделаться со всеми сразу. Больные высказывают полиморфные, отрывочные бредовые идеи, тесно связанные с сюжетом галлюцинаторных переживаний. Резко нарушается эмоциональная сфера: больные испытывают сильный немотивированный страх, тревогу, внутреннее беспокойство, напряженность. Поведение их часто агрессивное, всегда нелепое. То, спасаясь от воображаемого наводнения, больной сооружает плот из подушек и одеял, то пытается развести костер в комнате, чтобы головешками отгонять притаившихся по углам зверей. Речь невнятная, плохо артикулированная, нередко обращена к галлюцинаторным образам. Внимание неустойчивое, быстро истощается, преобладает пассивное внимание. Громким окликом иногда удается отвлечь больного от галлюцинаторного созерцания, получить один - два правильных ответа, но меньше чем через минуту контакт с ним снова становится невозможным. В связи с неполным контактом редко удается проверить состояние памяти у больных, однако, при инфекционных делириях описаны случаи гипермнезии с воспроизведением на память обширных текстов, стихотворений, случайно услышанной когда-то иностранной речи и т.п.

Порог чувственных восприятий у больных повышен. Бывает резко нарушена оценка отдельных временных периодов, плохо определяется расстояние до окружающих предметов, их размеры, искажается восприятие собственного тела. Характерным признаком делириозных состояний является также повышенная внушаемость больных.

В дневное время интенсивность галлюцинаторных переживаний заметно уменьшается или они почти полностью исчезают. В отдельные периоды времени больные обнаруживают правильную ориентировку в окружающем, ясное сознание.

При встрече с больным у специалистов в первый момент может сложиться ошибочное впечатление об отсутствии психоза. Длительность делирия обычно не превышает 3-4 суток, реже он затягивается до недели. Гораздо более распространены абортивные формы, длящиеся около суток или одну ночь (ночной коревой делирий). Выход из делирия быстрый, через длительный глубокий сон. При благоприятном исходе после делирия несколько недель обнаруживают себя астенические черты, отдельные гипнагогические галлюцинации. Затяжные (протрагированные) делирии имеют литическое (постепенное) окончание. Неблагоприятным исходом делирия является трансформация его в другие психотические состояния: аменцию, оглушение, а также в синдромы вербального галлюциноза и другие. Возможны смертельные исходы, связанные с неблагоприятным развитием основного заболевания, вызвавшего делирий, кроме того, в результате суицидных попыток больных, увечий и травм, полученных при психомоторном возбуждении.     

Пережитое в делириозном состоянии припоминается непоследовательно и не в полном объеме. Лучше сохраняется в памяти содержание галлюцинаторных переживаний и гораздо слабее - реальные  события, происходившие с больным в период делирия. В первые дни после психоза воспоминания ярче, полнее, позже они тускнеют, и сохраняется только несколько эпизодов, закрепляющихся в памяти частыми рассказами о них. Иногда отмечаются, наряду с правильными воспоминаниями, также и конфабуляции.

Делириозные состояния в зависимости от вызвавшей их причины характеризуют некоторые специфические особенности.

Делириозный синдром при экзогенно-органических психозах. Делирий при экзогенно-органических психозах имел некоторые особенности. Психотическое состояние развилось после достаточно длительного предпсихотического периода. Клиническая картина делирия была достаточно стереотипной, бедной, повторяясь, несколько дней подряд, практически, в неизменном виде.

Алексей П.., 10 лет. Диагноз: состояние после радикального удаления опухоли мозга. Наблюдался невропатологом по поводу перинатальной энцефалопатии. Развивался с некоторой задержкой. В школе программу усваивал медленно, был переведен на домашнее обучение. После перенесенной операции в течение 2 месяцев изменилось поведение: издавал нечленораздельные звуки, отмахивался. Стал «видеть зверей, рыб, черные маски», пытался ножом отогнать их, втыкал нож в стену. Был тревожен, периодически издавал нелепые звуки.

         В клинике: вечером первого дня госпитализации производил впечатление не понимающего, где находится. В собственной личности был ориентирован. «Видел» на стене рыбу, акулу. Кричал, отпугивал их. Сказал, что один раз «рыба выскочила из живота». При этом трогал лоб, плакал. Был беспокоен, возбужден. На фоне лечения эпизоды помрачения становились короче, хотя повторялись в течение 8 дней. После выхода - длительный период астенического  состояния.

Делирий при интоксикационных психозах. В настоящем исследовании интоксикационный психоз возникал в связи с аутоинтоксикацией. Длительность делириозного состояния определялась действием токсического фактора и преморбидными особенностями (резидуально-органический фон).

         Михаил С., 8 лет. Диагноз: хронический гломерулонефрит, почечная недостаточность II. Накануне госпитализации вечером резко изменилось поведение: стал тревожным, возбужденным. «Видел» крыс, ловил их в комнате, не спал ночь.

В клинике: в течение 5 дней периодически был дезориентирован во времени и месте. Вел себя нелепо, пытался куда-то бежать, «ловил» крыс, «видел» удава. Отмечался выраженный страх, тревога. Заявлял, что «крысы всех съедят. На фоне терапии основного заболевания и массивной дезинтоксикации периоды помрачения сознания становились короче, менее интенсивными становились страх и тревога. На 8 день ясное сознание стало стабильным, полностью редуцировалась продуктивная симптоматика. В течение 3 недель сохранялись выраженная астения с вегетативными реакциями, горечью  во рту, поверхностный сон.

У соматически ослабленных больных, особенно в терминальной стадии заболеваний, сопровождающихся массивной интоксикацией, таких как рак, может наблюдаться картина делириозного синдрома без двигательного возбуждения. Больные суетливы в пределах постели, постоянно негромко говорят, причем речь их бессвязна и ни к кому не обращена. Ориентировка в месте и времени нарушена, отсутствует сон. Этот вид делирия носит название мусситирующего (Архангельский А.Е., 1994).

Делириозный синдром у детей. Развитие делирия проходит ряд стадий: предделириозную, гипнагогического делирия, истинных галлюцинаций, мусситирующего (бормочущего) делирия. У детей развитие делирия чаще всего ограничивается первыми двумя-тремя стадиями. На стадии предделирия возникают беспокойство, тревожность, гиперестезия, пугливость, капризность, плаксивость; засыпание затруднено, сон поверхностен с яркими страшными снами и частыми пробуждениями. Переход к следующей стадии знаменуется нарастанием беспокойства с говорливостью и возникновением устрашающих зрительных иллюзий, по мере утяжеления состояния дополняющихся зрительными гипнагогическими галлюцинациями: в их калейдоскопическом мелькании проносятся яркие, не обязательно устрашающие, образы и картины. Возникая перед засыпанием, гипнагогические галлюцинации продолжаются в образах сновидений, из-за чего выявление их может представлять значительные трудности - дети их не различают, называя то и другое снами.

В зависимости от тяжести и остроты состояния, характера вызвавших его факторов развитие делирия этим и ограничивается либо продолжается с переходом к стадии истинных галлюцинаций. Чем младше ребенок, тем больше вероятность абортивного ее протекания и рудиментарности развивающейся клинической картины. На фоне картин предыдущей стадии, особенно во время бессоницы, возникает яркий истинный галлюциноз - зрительный, тактильный, нередко - слуховой. Довольно типично его содержание с преобладанием галлюцинаторных восприятий жуков, пауков, червей, птиц, животных; круг галлюцинаторных образов определяется опытом жизни и переживаний ребенка до болезни. У части пациентов галлюцинации «обрастают» фрагментарным образным, чувственным бредом, который может сохраняться некоторое время после восстановления сознания.

Нарушения ориентировки у детей выражены не так грубо, как у взрослых и по выходе из делирия обычно оказывается, что в памяти ребенка сочетаются фрагментарные картины, как реальных событий, так и делириозных картин.

Последняя стадия - мусситирующий делирий - у детей развивается очень редко. Помрачение сознания углубляется, приближаясь к аментивному. В тяжелом полузабытьи, из которого вывести ребенка удается лишь отчасти, он тихо бормочет что-то неразборчивое, однообразно «сучит» пальцами рук или поглаживает, перебирает, стряхивает что-то невидимое. С возникновением мусситирующего делирия прогноз становится неблагоприятным.

Длительность делирия у детей - от часов до нескольких суток при волнообразной динамике. Развивается он как экзогенный синдром при инфекционных и травматических поражениях, интоксикациях. Развитие его возможно и при экзогенных провокациях эндогенных заболеваний. Делирий клинически диагносцировать возможно, начиная с 4-5 летнего возраста (Каган В.Е., 1999).

Онейроидный синдром. Онейроидное или сновидное помрачение сознания характеризуется длительным и глубоким расстройством всех видов ориентировки, в том числе и в собственной личности, яркими маштабными зрительными галлюцинациями фантастического содержания в сочетании с двигательными нарушениями.

Онейроидный синдром развивается в рамках кататонической и периодической форм шизофрении, а также при некоторых инфекционных психозах - ревматических, сыпнотифозных, послеродовых.

 Длительность онейроидных переживаний весьма значительна: от нескольких недель до многих месяцев. Развитие этого синдрома также происходит постепенно, минуя ряд последовательных стадий. Поначалу наблюдаются разнообразные эмоциональные нарушения - от  эйфории или экстаза до тревожной ажитации, страха. Заурядные поступки окружающих воспринимаются полными глубокого смысла, намеков; развивается бред инсценировки: все вокруг подстроено, специальные актеры по чьему-то приказу разыгрывают перед больным многозначительные сцены. Обнаруживается нарастающая отрешенность от окружающего, склонность к «мечтательности», возникают различные зрительные иллюзии.

Часто развитию онейроидного синдрома предшествует состояние так называемого ориентированного онейроида. При этом состоянии реальные восприятия дополняются и видоизменяются множественными фантастическими иллюзиями, которые, однако, не нарушают полностью способности больного правильно определять время и место своего пребывания. Правильная ориентировка нередко сосуществует с ложной, бредовой.

Онейроидный синдром, достигший своего полного развития, иначе называемый также истинным онейроидом, характеризуется утратой контакта с окружающими, полной дезориентировкой в окружающем и собственной личности. Больные ощущают себя участниками и руководителями грандиозных событий мирового и космического масштаба: они совершают межпланетные полеты, руководят войнами, опускаются на дно океана, посещают ад, где видят огромные процессии мертвецов и т.д. Окружающие реальные события не осознаются и не воспринимаются больными, хотя иногда резкий звук, например хлопнувшей в коридоре двери, дает иное сюжетное направление галлюцинаторно-бредовым переживаниям: больному кажется, что произошел взрыв ядерной бомбы, он видит грибовидное облако этого взрыва, разрушающиеся города, толпы гибнущих людей. Болезненные переживания больных конструируются из разнообразных впечатлений прошлого жизненного опыта, когда-либо прочитанного, услышанного случайно в разговоре, виденного в кинофильмах.

В отличие от делирия, онейроидные переживания разыгрываются в субъективном, а не реальном пространстве - больной «не выходит на сцену»: переживая себя активным участником событий, он, однако, воспринимает происходящее в болезненных переживаниях, как зритель из зала  т. е., одновременно участвует в происходящем и видит себя, чего никогда не бывает при делирии.

Характерны и поведенческие отличия от делирия. При онейроиде больной внешне заторможен и чаще всего лежит с завороженно-застывшим выражением лица, закрытыми глазами или устремленным куда-то в бесконечность взглядом; иногда это состояние прерывается хаотическим и бурным возбуждением. Содержание переживаний масштабно, причудливо и фантастично. Например, 14-летний мальчик летит на космическом корабле, с забравшими его на свою планету пришельцами, где его избирают царем и пышно чествуют под какую-то дивную музыку. Контрастом внешней заторможенности служит чрезвычайно эмоционально насыщенный и драматический мир переживаний.

Развитие онейроида возможно в широком спектре расстройств - от экзогенно-органических психозов до шизофрении. В последнем случае глубина помрачения сознания меньше, в структуре онейроида прослеживаются явления психического отчуждения и психического автоматизма, выражены аффективные (тревога, депрессия, гипомания) расстройства и часто отмечается сочетание с кататоническим возбуждением-ступором (онейроидная кататония). При экзогенно-органических расстройствах помрачение сознания глубже, содержание переживаний проще, возможно чередование онейроида с делирием и оглушением.

Развернутые картины онейроида наблюдаются, как правило, у подростков; у детей возможны начальные стадии развития, картины ориентированного онейроида (с двойной ориентировкой).

         Мария А., 14 лет. Диагноз: остеогенная саркома, IV стадия, обширное метастазирование в легкие, головной мозг. Старший брат 20 лет инвалид, болен шизофренией.  Родители заботливые. Изменение психического состояния произошло внезапно: вокруг  все стало казаться  необычным, считала что «она в другой стране, искала папу», казалось, что «мама не мама, а противная горничная в отеле и подсыпала яд в пищу, хотела отравить отца, его надо было найти и спасти». К вечеру стала дурашливой, расторможенной, нелепо себя вела, не узнавала окружающих, раскидывала вещи по комнате.

В клинике: контакту практически недоступна. В поведении была неадекватна, нелепа, дурашлива, периодически становилась злобной, наблюдались обманы восприятия - в окружающих видела своего брата, бабушку, пыталась искать отца.

Синдром астенической спутанности. Типичный аментивный синдром характеризуется хаотичностью психических процессов, бессвязностью (инкогеренцией) мышления, нецеленаправленным двигательным возбуждением (обычно в пределах постели), отрывочными единичными обманами восприятия и бессвязным образным бредом, наблюдающимся лишь у подростков. У детей, более младшего возраста, аментивное помрачение сознания проявляется преимущественно в виде кратковременных эпизодов неглубокой «психической спутанности», непоследовательности, недостаточной связности психических процессов, прежде всего мышления. Характерен аффект недоумения. Возможен частичный контакт с ребенком, однако он нередко с трудом понимает смысл вопросов, его высказывания отрывочны и непоследовательны. Отмечается полная дезориентировка и двигательное беспокойство (Ковалев В.В., 1985).

Одна из разновидностей (более легкая, с менее глубоким помрачением сознания) острой спутанности в рамках аменции была названа астенической спутанностью (Мнухин С.С., 1963) - при этом типе спутанности мышление и поведение кажутся также временами грубо нарушенными, дезорганизованными, хаотичными. Внешне больные производят впечатление находящихся в состоянии «острого бессмыслия» или «настоящей» аменции. Однако даже в наиболее неблагоприятные моменты, они отличаются большей содержательностью переживаний и высказываний, способностью временами «собраться», «мобилизоваться» и дать более или менее связные сведения, вступить в адекватные отношения с окружающими. Как правило, астеническая спутанность развивается остро, в течение нескольких дней.

С.С. Мнухин с соавт. (1968) изучали синдром астенической спутанности при различных экзогенных психозах в пубертатном периоде. Астеническая спутанность была описана как вариант инфекционных психозов у детей (Исаев Д.Н., Александрова Н.В., 1983). А.Е. Личко (1989) рассматривал вариант возникновения астенической спутанности при шизофрении при провокации шизофренического приступа каким-либо инфекционным заболеванием, особенно, если оно сопровождалось лихорадкой.

В современной отечественной клинической литературе практически нет подробных описаний и анализа состояний астенической спутанности у детей. Это можно объяснить несколькими обстоятельствами. Синдром астенической спутанности часто характеризуется скоротечностью состояния (иногда несколько часов или дней) и нестабильностью (мерцанием), вследствие чего диагностика его может быть затруднена. Он возникает часто у больных при тяжелых мозговых и общих инфекциях, тяжелых интоксикациях, которые лечатся в соответствующих соматических клиниках и в связи с этим далеко не всегда попадают в поле зрения детского психиатра.

Развитие астенической спутанности (синдромогенез), как правило, начинался у больных с напряжения, страха, беспокойства, расторможенности, ипохондрических высказываний, идей отношения и преследования, затем следовали дезориентировка, речевая бессвязанность, беспорядочное поведение. Нарушение ориентировки оставалось относительно неглубоким.

Большинство больных формально правильно называли свое местонахождение, но не могли указать цели своего пребывания, узнать окружающих лиц, оценить свое состояние здоровья. Дезориентировка во времени была отчетливой, больные долго не могли назвать дату, не знали срока своего пребывания в отделении. Спонтанная речь состояла из случайно всплывающих воспоминаний, услышанных слов, названий окружающих предметов. Однако даже это неглубокое помрачение сознания колебалось в своей интенсивности. Иногда, особенно в связи с обращенными к ним вопросами, больные были способны к некоторому психическому напряжению, благодаря чему удавалось на некоторый период времени поддерживать с ними контакт. Вместе с тем, в процессе беседы больные утомлялись, истощались, их психическое состояние ухудшалось, они начинали давать случайные ответы, вплетали в свою речь не относящиеся к теме разговора слова и, наконец, их речевая продукция становилась полностью бессвязной. В течение определенного времени не удавалось поддерживать беседу, а затем нарушение сознания становилось вновь менее выраженным.

Валерий  Б.,  14  лет,  диагноз:  острый  лимфобластный  лейкоз,  ремиссия  2,  нейролейкемия.  Болен  в  течение  3  лет.  Находился  в  гематологической  клинике  в  связи  с  нейролейкемией,  где  получил  19  сеансов  ренгенотерапии,  поддерживающее  лечение  гормонами  и  цитостатиками.  Отмечались  выраженные  головные  боли,  снижение  зрения.  Периодически  возникали  кратковременные  состояния  нарушенного  сознания  по  типу  спутанности.  Часто  жаловался  на  бессонницу,  «тяжелые  мысли».  На  этом  фоне  развилось  острое  психотическое  состояние  с  возбуждением,  галлюцинациями,  суицидальной  настроенностью.  Был  переведен  в  психиатрический  стационар. 

При  поступлении:  сознание  нарушено,  больной  кричал,  звал  мать,  сопротивлялся  осмотру.  В  течение  следующих  суток  оставался  беспокойным,  агрессивным,  ударил  мать,  врача  принимал  то  за  «смерть»,  то  за  «старшего  брата».  После  инъекции  седуксена  стал  немного  спокойнее,  но  отмечались  ложные  узнавания.  К  матери  сохранилось  амбивалентное  отношение:  то  звал  ее,  просил  не  уходить,  то  в  то  же  время  говорил:  «Ты  плохая,  уходи»,  пытался  ударить.  При  осмотре:  сознание  нарушено  по  типу  астенической  спутанности.  Настроение  снижено,  плаксив,  заявил,  что  отправится  с  матерью  на  небеса.  Сон  облегчения  не  приносил,  что  он  не  спит,  просил,  чтобы  ему  дали  уснуть.  Заявил,  что  вокруг  «не  врач,  а  кто,  я  не  знаю».  Во  время  беседы  речь  становилась  более  бессвязной,  поведение  беспорядочным.  После  паузы  становился  более  адекватным,  вступал  в  контакт,  формально  ориентировался  в  окружающем.  На  фоне  лечения  галоперидолом  сознание  стало  ясным,  стабильным.  Охотно  вступал  в  контакт,  исчезла  агрессия  к  матери,  суицидных  мыслей  не  высказывал.  Оставался  эмоционально  лабильным,  утомляемым,  психическое  напряжение  давалось  с  трудом.

Следует отметить, что «мерцание» сознания, отмечавшееся и без вмешательства извне, а также очень быстрая психическая истощаемость больных - наиболее отличительные признаки астенической спутанности (Мнухин С.С. с соавт., 1968). Литературные данные (Мнухин С.С. с соавт., 1968; Ковалев В.В., 1985) и наблюдения настоящего исследования позволяют утверждать, что состояния астенической спутанности не совсем однозначны и однородны. Помимо того, что они возникали на разном эмоциональном фоне, они также различались глубиной нарушения сознания, различной продолжительностью и, наконец, разными выходами из этих состояний.

Светлана П., 10 лет. Родилась недоношенной от беременности с токсикозом. Психомоторное развитие своевременное. С раннего возраста гипотрофия., страдает тяжелой бронхиальной астмой. Психотическое состояние возникло на фоне тяжелого гриппа и обострения бронхиальной астмы. Заболела остро: проснулась и стала говорить что «кто-то лезет в форточку, хочет меня убить». Отмечался подъем температуры до 39°-40°. В течение следующего дня оставалась беспокойной, отказывалась от еды, речь стала бессвязной.

Психический статус: Сознание помрачено по типу астенической спутанности, дезориентирована во времени, месте. Эмоционально лабильна, легко начинала плакать, неожиданно отвлекалась. Периодически была доступна продуктивному контакту. Тревожна, озиралась по сторонам, говорила о якобы убитых родителях, о страхе заразиться диабетом. Затем речь вновь становилась бессвязной. Уровень психического напряжения крайне низкий, была истощаема. Постепенно на фоне терапии психотическое состояние редуцировалось (к 16 дню пребывания в клинике). Оставалась крайне астенизированной. В классе могла продуктивно заниматься не более 5-10 мин. Была капризна, периодически становилась эйфоричной, благодушной.

Невропатолог: череп гидроцефальной формы, выступающий нависающий лоб, расширенная венозная сеть в области лба, висков. Умеренная мышечная гипотония. Признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Из приведенных примеров видно, что в первом случае астеническая спутанность у больного была относительно кратковременной. Острое психотическое состояние сменилось астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, который вскоре полностью исчез.

Во втором примере синдром астенической спутанности развился в структуре экзогенного психоза у ребенка с особенно неблагоприятным преморбидным состоянием. Нарушение сознания продолжалось значительно дольше, чем в первом примере. Особенностью течения заболевания являлось то, что по выходе из состояния спутанности, у девочки можно было обнаружить явные черты затяжной или стойкой астенизации психики. Возможно, даже можно говорить об органическом дефекте в форме снижения активности, стойких нарушений внимания и памяти, сужения круга интересов, эмоционально-волевых нарушений.

Таким образом, литературные данные и собственные наблюдения позволили выделить две группы больных с астенической спутанностью: 1) с астенической спутанностью и выходом из психоза в нестойкий астенический синдром; 2) со стойкой астенизацией и большой вероятностью формированием психоорганического синдрома.

Учет вариантов выхода из психоза в виде астенической спутанности очень важен для построения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Синдром психотической тревоги. Долгие годы считалось, что ведущим звеном психотической тревоги, как правило, является депрессия. Разграничению депрессии, протекающей с тревогой, и тревоги как ведущего (стержневого) феномена, сочетающейся со сниженным настроением, а также выделению тревоги психотического уровня в самостоятельный синдром помогают результаты некоторых исследований последних десятилетий (Точилов В.А., Широков В.Д., 1979; Нуллер Ю.Л.,  Михаленко И.Н., 1988;  Точилов В.А., 1992; Lader М., 1984) .

Тревога легко возникает у детей и входит в структуру многих психопатологических синдромов в детском возрасте. В то же время, у детей тревога может выступать как самостоятельное расстройство или быть ведущей в более сложной психопатологической картине психоза.

Наиболее распространенное определение, применяемое в психиатрии и психологии, описывает тревогу, как отрицательную эмоцию, направленную в будущее и субъективно воспринимаемую, как ощущение неопределенной угрозы. Психопатологические проявления тревоги достаточно разнообразны: чувство напряжения, ожидание чего-то неприятного, ужасного, переходящего в ощущение надвигающейся катастрофы в совершенно обыденных и привычных ситуациях с часто выраженной тревожной заторможенностью, оцепенением.

У  этих  детей  отмечалось  психотическое  состояние,  в  основе  которого  была  интенсивная  тревога  с  ожиданием  серьезной  угрозы,  исходящей  от  окружающих.  Тревога сочеталась с  выраженным  расстройством  концентрации  внимания  и  постоянным  чувством  растерянности,  которое  с  усилением  тревоги  переходило  в  затруднения  осмысления  происходящего.  Интенсивность  тревоги  колебалась, но  практически  не  зависела  от  внешних  воздействий.  Фон   настроения  был  всегда  снижен,  но  никогда  не  достигал  уровня  депрессивного   аффекта.  Контакты  у  этих  детей  были  нестойкими  и  поверхностными,  порой  они  просто  от  них  отказывались.  Игровая  деятельность  была непродуктивной  и  явно  ниже  возрастного  уровня.     

При всей разнообразности, индивидуальности состояний психотической тревоги преобладание заторможенности или возбуждения (ажитации) позволяют выделять эти два варианта синдрома психотической тревоги.

Тревожно-астенический вариант. Интенсивная   тревога  не  была  связана  со  столь  выраженным  двигательным  возбуждением,  но  сочеталась  с  постоянной  раздражительностью  и  плаксивостью,  эмоциональной  лабильностью.  На  лице  этих  детей  отражались,  сменяя  друг друга,  испуг,  настороженность,  гримасы  плача  или недовольства.  Они  постоянно  что-то  просили  или  спрашивали,  раздражаясь  по  незначительному  поводу  или  вовсе  без  него.

Сергей П., 8 лет. От нормальной беременности и родов. Рос возбудимым, тревожным, беспокойным. До школы перенес два сотрясения мозга. С 6 лет постепенно, становился все более тревожным, беспокойным, порой конфликтным, в это же время начались приступы бронхиальной астмы, наблюдается пульмонологом. Консультирован психиатром, получал транквилизаторы с временным улучшением. В школу пошел с 7 лет, с удовольствием учился. За два месяца до госпитализации вновь перенес сотрясение головного мозга, на фоне которого - тяжелое ОРВИ. Через неделю после выздоровления без видимой причины отказался посещать школу и выходить на улицу, был переведен на индивидуальное обучение. Тогда же стал заявлять, что «перед сном страшно, представлял страшные картины из мультфильмов, передач. Учился на дому, не проявлял интереса к классу, все время проводил дома. Свое поведение объяснял страхом школы. Родители обращались к экстрасенсу, психотерапевтам - состояние ухудшалось.

В клинике: во время беседы был насторожен, глаза грустные, часто вздыхал. На вопросы отвечал после паузы, иногда только кивком головы. Тревожен, напряжен, поза застывшая, эмоциональный фон снижен. Рассказал, что в школу не ходит, потому что что-то может случиться, испытывает постоянный страх перед школой и улицей.

Результаты седуксенового теста: после введение внутривенно препарата расслабился, стал улыбаться. Сказал, что теперь все хорошо. Многоречиво рассказал, что постоянно испытывает страх чего-то, что «может случиться страшное». Заявил, что ощущает в теле этот страх - показал на область сердца. Через несколько минут двигательно оживился, появилась потребность в деятельности, просил отпустить домой, т.к. хочет ходить в школу. На фоне лечения эглонилом в сочетании с феназепамом постепенно психотическое состояние полностью редуцировалось.

Повторно осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не предъявлял. Охотно посещал школу, внешних признаков страха родители не отмечали. В контакт вступает постепенно. На вопросы отвечает односложно. Периодически улыбается. Настроение внешне ровное. Рассказывает о своих проблемах, как о прошедших. Считает, что сейчас в его жизни все хорошо. В то же время неуверен в себе, серьезно относится ко всему в жизни. У мальчика высокий уровень притязаний. Интеллектуально-мнестическая сфера без нарушений.

В клинической картине тревоги важными являлись расстройства внимания, связанные с проявлением тревоги, порой достигающие степени растерянности. Очень часто тревога сопровождалась опасениями за свое здоровье и сопровождалась интенсивными соматическими жалобами и вегетативными проявлениями: ощущением нехватки воздуха, покалыванием в сердце, «все внутри дрожит» и т.п. На высоте тревоги возникали как выраженная заторможенность (описанная выше), так и ажитация.

Тревожно-ажитированный вариант. У больных тревога  сочеталась  с  выраженным  двигательным  беспокойством   (больные  хаотично  двигались,  а  иногда  метались  в  постели  или  в  палате), общались  только  с  матерью,  постоянно  стремились  к  ним  на  руки,  цеплялись  за  них  (это  были  дети  2-5  лет).  На  лицах  этих  больных  постоянно  отражался  страх,  а  порой  и  ужас.  Общий  рисунок  поведения  носил  характер  панического.  У  одного  больного тревога  с  выраженным  двигательным  беспокойством  сочеталась  с  тотальным  мутизмом.  Иллюстрацией  служит  следующий  клинический  пример.

                  Больной  Алеша,  3 года,  диагноз:   острый  лимфобластный  лейкоз,  ремиссия  1.  Болен  2  мес.  В  клинике  с  матерью.  Постоянно  просится  к  ней  на  руки.  С  детьми  не  общается,  с  игрушками  не  играет.  Увидев  человека  в  белом  халате,  обнимает  мать,  прячет  голову.   Осмотрам  сопротивляется.  При  отсутствии  матери  прячется  в  кровать.  Последние  2 - 3  нед. перестал  говорить  с  окружающими.  Сон  поверхностный,  просыпается  от  незначительного  шума,  во  сне  плачет.   При  осмотре:  в  контакт  вступить  не  удается.  На  лице  выражение  ужаса,  хватает  руками  мать.  Отмечается  резкое  двигательное  беспокойство,  часто  вздрагивает.  Через  некоторое  время  замирает  на  руках  у  матери.

Анализируя данный случай, как и многие другие, можно предположить, что на фоне такой интенсивной тревоги должен был бы сформироваться более сложный синдромокомплекс. Известно, что тревога является пусковым механизмом разных психопатологических феноменов, в частности, бреда (Ясперс К., 1997). Возможно, в детском возрасте на фоне интенсивной психотической тревоги не всегда развиваются сложные психопатологические картины, такие как бред, деперсонализация и другие в силу незрелости детской психики.

Удалось выявить, что у большинства детей и подростков с синдромом психотической тревоги в преморбиде отмечались тревожно-мнительные, психастенические черты, кроме того среди больных также было относительно много детей с резидуально-органической патологией в анамнезе. Безусловно, это не решающие факторы для возникновения психотической тревоги, а лишь дополнительные звенья в этиопатогенезе. При диагностике тревоги нужно учитывать и психологический фактор. При клиническом анализе необходимо различать тревогу, адекватную по интенсивности и продолжительности вызвавшей ее реальной ситуации, и болезненную, патологическую, обусловленную болезненным процессом или не соответствующую по тяжести, интенсивности и длительности вызвавшей ее причине.

В  литературе  имеются данные, что тревога  предшествует  или  играет  определенную роль в формировании  различных  психопатологических нарушений,  таких,  как  бред,  галлюцинации,  депрессия  (Нуллер Ю.Л.,  Михаленко И.Н., 1988; Petti T ., 1983).  Очень  вероятно,  что  у  описанных  больных  с  психотической  тревогой  могли  развиться  психотические  состояния  с  более  развернутой  и  богатой  продуктивной  симптоматикой,  но  в силу  возраста,  особенностей  основного  заболевания  или  других  причин  этого  не  произошло.

                      Синдромы психотической депрессии. У части наблюдаемых    больных  депрессивный  аффект  достигал  психотического  уровня.  Депрессия  была  стойкой  и  не  изменялась  под  воздействием  внешних  факторов.  У  многих  больных  отмечались  элементы  «классической»  депрессивной  триады.  Психотические  состояния  нарушали  адаптацию,  приводили  к  существенной  дезинтеграции  всей  психической  деятельности.   В  зависимости  от  структуры  синдрома  было  выведено  2  варианта  психотической  депрессии - тоскливая  и  анергическая  депрессия.

Тоскливая депрессия. Характеризуется сочетанием витального меланхолического (тоскливого) аффекта с идеаторной и моторной заторможенностью, характерными для депрессии бредовыми идеями самообвинения и самоуничижения. Больные испытывают чувство невыносимой душевной боли, локализуя ее за грудиной, в области сердца, иногда в правой стороне груди или в верхней части живота (эпигастрии); настоящее, прошлое и будущее воспринимается в мрачных тонах; ни игрушки, ни занятия, ни развлечения не вызывают радости и удовольствия. Дети жалуются на чувство безысходности, измененности, тяжесть, боли и неприятные ощущения в различных частях тела, «поглупение», потерю памяти, невозможность сосредоточиться. При этом дети до 10 - 12-летнего возраста редко определяют свое настроение как тоскливое, обозначая его как грустное, печальное, скучное, невыносимое. При тоскливой депрессии отмечается изменение всего облика ребенка: осунувшиеся, похудевшие, с землистым цветом лица, синевой под глазами, дети ходят мелкими, шаркающими шажками, глядя в пол, ссутулившись. Нередко отмечаются признаки интоксикации: запекшиеся губы, запах изо рта, повышение температуры тела. Жалобы ограничиваются стереотипным, лаконичным повторением одних и тех же выражений, сопровождаются вялой жестикуляцией, однообразной печальной мимикой, слезами. При усилении тоскливого аффекта возникают  меланхолические раптусы с выраженным психомоторным возбуждением, рыданиями, криком, безудержным движением, причитанием, отчаянием и импульсивными суицидальными попытками. Суточные колебания настроения достаточно отчетливы: в первой половине дня преобладают подавленность, слезливость, заторможенность; в вечернее время нарастают жалобы на неприятные или мучительные телесные ощущения, безысходность, отчаяние, заканчивающиеся возникновением раптоидного состояния. Тоскливая депрессия в детском возрасте в наибольшей мере соответствует классическому меланхолическому синдрому. Отличия состоят в нередком присутствии в данном состоянии у детей и подростков слезливости, истеричности в меланхолическом раптусе, а также в сочетании тоскливого аффекта с тревогой, страхом, а иногда с дисфорией. Данный тип депрессии возникает, начиная с 6-летнего возраста, но является крайне редким в детстве, учащаясь в пубертате. Весь  облик  больных  носил  отпечаток  угнетенности.  У  всех  на  лице  -  страдальческое  выражение,  речь  тихая.  В  контакт  первыми  не  вступали,  не  смотрели  в  лицо  собеседнику,  часто  голова  была  опущена  вниз.  Отмечалась  психическая  заторможенность,  в  основном  проводили  время  в  постели,  ничем  не  интересовались.  У  больных  было  чувство  вины  или  пониженная  самооценка.  Дети  считали,  что  заболели  от  того,  что  поздно  ложились  спать,  мало  ели,  мало  двигались  и т.п.  Болезнь  оценивали  как  «самую  редкую,  самую  главную»,  связывали  с  ней  чувство  «горя,  страдания  Илии отвращения».  В  качестве  иллюстрации  приводим  следующее  наблюдение.

                   Больная  Жанна  С.,  14  лет  (история  болезни    1006),  диагноз:  острый  лимфобластный  лейкоз,  ремиссия 2,  больна  2  года.  При  осмотре:  первой  в  контакт  не  вступает.  На  лице  страдальческое  выражение.  Голос  тихий.  Постоянно  лежит  в  постели,  отворачиваясь  к  стенке,  внешне  безразлична  к  ситуации.  Настроение  резко  снижено.  Двигательно  заторможена.  Беседу  поддерживает  вяло,  говорит  медленно,  с  большими  паузами.  Рассказала,  что  «в  больнице  очень  тоскливо».  В  болезни  винит  себя:  не  слушалась  маму,  много  спала  и  мало  двигалась».  Свою  болезнь  считает  очень  редкой.  «Она  мне  много  горя  принесла».  Формально  считает,  что  поправится  и  в  то  же  время  заявила  не  оставляющим  сомнения  тоном,  что  «все  скоро  кончится».  Попытку  перевести  беседу  на  другую  тему  не  поддержала.

Анергическая депрессия. Атипичное депрессивное состояние, в котором на первый план выступают анергические расстройства: снижение побуждений, бессилие, вялость, лень, слабость эмоционального отклика при субъективно слабой выраженности ощущения сниженного настроения. В наиболее легких случаях ограничивается жалобами на постоянную усталость, утомление, нежелание приступить к занятиям и даже игре, сужение интересов. Сопровождается медлительностью и бездеятельностью, хотя идеаторная и моторная заторможенность как таковые отсутствуют или являются минимальными. Больные в основном не отмечают затруднений в движении, могут быстро ходить и бегать, но отсутствует желание играть, заниматься спортом, выходить на улицу. Снижение продуктивности в учебе возникает из-за трудностей включения в работу, слабости концентрации и непродолжительности активного внимания, хотя при контроле и стимуляции со стороны взрослых ребенок выполняет задания, достаточно хорошо усваивает учебный материал, а снижение успеваемости является очень незначительным. Данный тип депрессивного  состояния характеризуется    монотонным  аффектом.  Мимика  больных  была  бедна,  невыразительна.  В  контакт  вступали  формально,  говорили  тихим  голосом.  Затормрженности  не  было,  но  отмечались  вялость,  отсутствие  присущей  детям  живости  и  любознательности.  К  играм  и  занятиям  интереса  не  проявляли,  творческая  деятельность  отсутствовала.  Без  явлений  астении  пациенты  часто  жаловались  на  память,  невозможность  сосредоточиться.  Несмотря  на  то,  что  больные  связывали  свое  состояние  с  грустью  и  переживаниями,  создалось  впечатление  о  формальной  оценке  больными  создавшейся  ситуации.  Чувство  вины  или  пониженной  самооценки  выявить  не  удалось.  Обращало  на  себя  внимание  пассивное  смирение  больных  перед  сложившейся  жизненной  ситуацией. Данный вид депрессии отмечается у детей всех возрастов.

Лена К., 15 лет. Живет с матерью и младшей сестрой. Росла очень подвижной, жизнерадостной. Болела редко, занималась спортом: плаваньем, лыжами. В школе хорошо училась, занималась общественной работой. Росла вежливой, отзывчивой девочкой. Много подруг. Заболела 3 года назад, диагноз: острый лифобластный лейкоз, III  активная фаза. Стойко переносила лечение, все процедуры, подбадривала мать, оптимистично смотрела на будущее. Последние месяцы стала пассивной, перестала интересоваться окружающей жизнью. Со слов матери стала «совершенно другим человеком» - «девочку ничто не интересует, ничто не радует». Перестала общаться с соседями по палате, следить за собой, мыться. Любила читать - перестала, снизились интересы. В общении с матерью формальна, отношения стали натянутые..

При осмотре: держалась безразлично, хотя отвечала  на все  вопросы. Настроение монотонное, сказал: «не понимаю, что со мной, ничего не хочется», о болезни Призналась, что такое состояние пугает - « не хочется жить». Формально сказала, что страдает от отсутствия общения. Критика к поведению и состоянию формальная. Заявила, что считает свое состояние болезненным, но «бороться с ним не хочется.

 

4.3.Профилактика и лечение психических расстройств

 

 Лечение психических расстройств у больных с соматическими  заболеваниями складываются из психотерапевтического воздействия на больного и его окружение, а также при необходимости применения психотропных препаратов или их комбинаций. Психотерапия детей, страдающих тяжелыми  соматическими заболеваниями, обосновывается возрастными особенностями переживания болезни, а также выявлением основного патогенетического механизма психологического реагирования на создаваемую болезнью критическую жизненную ситуацию. В качестве такого механизма мы выделяем своеобразную депривацию:* резкое изменение жизненной ситуации, которое приводит к потере привычных социальных связей и, хотя окружающая ребёнка атмосфера психологического напряжения взрослых увеличивает степень внимания к нему, но при этом возникает выраженный дефицит обычного, неискажённого болезнью общения. С увеличением возраста детей и стажа болезни происходит осознание связи своего заболевания с проблемами жизни, смерти, будущего. С осознанием этой связи и с увеличением опыта депривации возрастает вероятность кризисных и психопатологических реакций.

          Целью психотерапевтической помощи детям, больным соматическими заболеваниями, является профилактика и коррекция кризисных и психопатологических реакций. Непосредственная задача психотерапии - преодолеть эффекты депривации, а также психологическая коррекция переживаний, связанных с представлениями о жизни, смерти, будущем у больных детей. Наиболее эффективной, исходя из нашего опыта, является индивидуальная психотерапия, в которой удельный вес личной апелляции к ребёнку значительно выше, чем при использовании групповых методов. Психотерапевтическая коррекция начинается с первого момента обследования, которое должно иметь психотерапевтическую направленность и быть деонтологически щадящим. В зависимости от психологического состояния, ситуации ведущего психологического синдрома, применяются различные методы психотерапии. Рациональная, разъяснительная терапия проводится у детей старше 10-11 лет при потере у них веры в выздоровление, опасениях за будущее, переживаниях, связанных с ограничениями, вызванными болезнью. Все убеждения проводятся на конкретных примерах литературы, случаях из практики, а главное, необходимо обращать внимание больного на его собственные успехи в трудных ситуациях. Внушение наяву проводится у детей в возрасте 5-14 лет при тревоге, страхах, отказе от осмотра, сопротивлении лечебным и диагностическим процедурам. Суть внушения - необходимость проведения медицинских манипуляций, кратковременность болезненных ощущений в данной ситуации. Существенную роль при этом играет апелляция к мужеству и силе духа больного.

          Основной целью семейной психотерапии является поддержка семьи в экстремальной ситуации относительно неблагоприятного жизненного прогноза заболевания ребёнка и обучении семьи оптимальному общению с ним. В конкретные задачи психотерапии входят: уменьшение эмоционального напряжения тревоги, растерянности; уменьшение чувства вины; оптимизация установок семьи на будущее; косвенное воздействие на больного ребёнка через родителей. Опыт, психотерапевтической работы с детьми, страдающими соматическими заболеваниями, показывает возможность включения широкого круга психотерапевтических методов, используемых в детской практике, но главное, за ними обязательно должно стоять доверительное, паритетное, «серьезное» общение с ребёнком, глубокая уверенность психотерапевта в высочайшей ценности душевного благополучия в каждый момент жизни ребёнка вплоть до последней минуты.

          Отсутствие у части больных эффекта психотерапии, повторные декомпенсации, наличие стойкой и чётко очерченной психопатологической симптоматики, включая психотические формы, указывают на необходимость применения психотропных препаратов у больных.

          Для купирования эмоциональных расстройств (кроме депрессии) целесообразно применение бензодиазепиновых транквилизаторов (мезепам, диазепам и их аналоги), как наиболее перспективных, так как препараты данного класса имеют широкий спектр действия, распространяющийся на многочисленные симптомы непсихотических состояний, способность нормализовать не только психические, но и вегетативные и соматические нарушения и редкие побочные явления. При депрессивных состояниях, в зависимости от их структуры, хороший эффект оказывает феназепам или азафен. Последний относится к классу антидепрессантов, эффективен при депрессиях различного генеза, его побочные эффекты минимальны. При психоорганическом и выраженном астеническом синдромах хороший терапевтический эффект даёт пирацетам (ноотропил), продолжительность курса лечения 1,5-2 месяца. При психотических состояниях с помрачением сознания самым адекватным, на наш взгляд, является галоперидол, который обладает достаточно выраженным общим и избирательным антипсихотическим эффектами при незначительных и немногочисленных соматических противопоказаниях. Целесообразно назначение галоперидола в каплях, что позволяет его гибко дозировать. Следует отметить, что назначение психотропных препаратов должно осуществляться только по рекомендации детского психиатра.

          Таким образом, для коррекции психических расстройств при тяжелых соматических заболеваниях имеются различные психотерапевтические методы и подходы, а также достаточно широкий арсенал психотропных средств. Эти воздействия входят в комплекс лечебных мероприятий, помогающий повысить уровень жизни детей, больных онкологическими заболеваниями.

          Реализация этого лечебного комплекса требует рационального распределения усилий между детским психиатром и врачами- педиатрами различных специализаций. Специфика работы педиатров  связана с чрезвычайной душевной амортизацией, ведущей к психозащитной концентрации внимания на соматических аспектах болезни. В задачу психиатра входит, поэтому и элемент психологической разгрузки врачей -педиатров и всего персонала отделения и введения их в курс основных медико-психологических проблем детей, страдающих тяжелыми соматическими  заболеваниями. Но возложить задачи терапии психических нарушений только на детских врачей невозможно. Детский психиатр,  до настоящего времени не введённый в штат педиатрических отделений, занимающихся лечением тяжелой патологии, также не может удовлетворить реальные потребности в психиатрической и медико-психологической помощи. Назрела острая необходимость введения в штаты таких клиник медицинских психологов, владеющих как диагностическими, так и психотерапевтическими навыками. Работая под руководством психиатра и вместе с ним, такая группа могла бы обеспечить профилактическую и лечебную помощь детям, семье и персоналу отделения. Эффекты этой помощи связаны не только с улучшением психического состояния больных детей, но и с сохранения душевного здоровья членов их семьи, а также со снижением психологического «износа» медицинских работников педиатрических клиник.

 

 

 

 



* Психоз - выраженная форма психических расстройств, при которых психическая деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей действительности, отражение реального мира грубо искажено.

* Депривация (англ. deprivation - лишение, утрата). В медицине: недостаточность удовлетворения каких-либо потребностей организма.