Новости

Тренинг "Уверенное поведение".

26.11.13.в клинике "Семейный круг" будет проходить тренинг:"Уверенное поведение". Дополнительную информацию можно получить позвонив по телефону: +79117841000.

Наша группа в контакте

Теперь и у нас.

Тренинг

19.11.13 в клинике"Семейный круг" будет проходить тренинг:"Взаимодействие родителей со взрослыми детьми".Дополнительную информацию о тренинге можно получить ...

cialis from us pharmacy

 Психологическая помощь тяжело больным детям

 

5.1. Психологическое консультирование детей

 

Место психологического консультирования в системе помощи больным. Психологическое консультирование как профессия является относительно новой областью психологической практики, выделившейся из психотерапии, и пока еще не имеет строго очерченных границ, в его поле зрения попадают самые разнообразные проблемы. Эта профессия возникла в ответ на потребности людей, часто не имеющих клинических нарушений, однако ищущих психологическую помощь. Спектр проблем, решаемый посредством психологического консультирования очень широк [29]. Психологическое консультирование является эффективным видом помощи тяжело больным детям и членам их семей. В связи с относительно новой областью деятельности, каковой является психологическое консультирование, особенно для стационарных лечебных учреждений возникают определенные трудности и недопонимание во взаимодействии специалистов осуществляющих психологическую помощь посредством психологического консультирования и специалистами, оказывающими медицинскую помощь.

Консультант приходит работать с ребенком и семьей по просьбе семьи или рекомендации детских врачей, которые осуществляют стационарное лечение тяжело больных детей. У клиницистов свои ожидания от этой работы и смутное понимание разницы в работке врача-интерниста или врача-психиатра с одной стороны  и психолога или врача-психотерапевта с другой стороны.

В связи с этим целесообразно привести принципиальные отличия в методологических подходах помощи этих специалистов. Методологические различия медицинского и психологического подходов изложены V. Kagan [88,90]  и приведены  в таблице 7.

 

 

 

Таблица 7

Методологические подходы к различным аспектам  помощи (Kagan V., 1997, 1998)

 

АСПЕКТЫ

ПОДХОДЫ

Медицинский

Психологический

Методология

Поиск причин, механизмов нарушений.

Описание явлений и закономерностей.

Соотношение

теории и практики

От науки, эксперимента - к практике, прикладная психология (experimental).

Опыт как основа, психологическая практика (experiential).

Этика

Отправляется от биологических, коллективистских, социальных норм и представлений о центральном месте человека в мире.

Отправляется от индивидуальности, уникальности человека и представлений о нем как о части экологической системы.

Картина мира

Объективная.

Субъективная.

Мышление

Аналитическое, дедуктивное.

Синтетическое, индуктивное.

Понимание

человека

Совокупность органов и систем, специализированных по их функциям. Основная задача - приспособление.

Целостная и неделимая развивающаяся система. Основная задача - совладание (coping).

Обращение

К нарушениям и болезням с точки зрения объективной науки.

К человеку и его потенциям с точки зрения бытия, значений и смыслов.

Диагностика

Выявление симптомов и болезней, основанное на научных данных, эксперименте, статистике.

Прояснение актуального состояния и проблемы, основанное на индивидуальном опыте.

Диагноз

Психиатрический.

Психологический.

 

Цели помощи

Ликвидация симптомов и возврат к норме

Разрешение проблем, личностный рост и развитие, качество жизни.

Вектор времени

Обращение к прошлому для возврата к норме.

Здесь и теперь - обращение к тому, как прошлое и будущее представлены в настоящем.

Позиция

терапевта

Вооруженный знаниями, изучающий и воздействующий, проводник научных методов, дистанцированный от своих и пациента субъективных переживаний, расспрашивающий и оценивающий, ответственный за результат руководитель.

Сопереживающий, взаимодействующий, работающий с собой, принимающий пациента таким какой он есть, паритетный партнер, слушающий, ответственный за процесс.

 

Таблица 7 (окончание)

 

АСПЕКТЫ

ПОДХОДЫ

Медицинский

Психологический

Позиция пациента

Больной, подчиняющийся, получающий.

Клиент, сотрудничающий, создающий.

Фокус отношений

На болезни, методиках, результате.

На ресурсах, взаимодействии, процессе.

Направленность методик

На достижение результата, ликвидацию симптома/болезни.

На обеспечение и развитие процесса, помогающего совладанию.

Окончание

терапии

Определяется терапевтом по критериям достижения результата.

Определяется клиентом.

Критерии

эффективности

Объективная оценка степени восстановления здоровья.

Удовлетворенность достигнутым качеством жизни.

 

Если теоретически эти подходы альтернативны, то практически они образуют полюса континуума, в котором взаимодействуют врачи психиатры, психологи, психотерапевты. 

Цели и задачи психологического консультирования детей. Цели и задачи при психологическом консультировании детей принципиально не отличаются от таковых при консультировании взрослых клиентов. Консультирование детей не следует рассматривать в качестве некой жестко сконструированной и изолированной  модели. Несмотря на множество специфических задач при консультировании, их вариабельность, существуют, тем не менее, значимые общие цели, которые во многом соотносятся с традиционными терапевтическими подходами. К их числу могут быть отнесены:

§    Помощь по изменению и контролю поведения, принятие ребенком ряда социальных ограничений.

§    Обучение умениям выстраивать и поддерживать межличностные взаимоотношения.

§    Способствование формированию самооценки и самостоятельности.

§    Развитие навыков преодоления трудностей.

§    Содействие в обеспечении оптимальных взаимоотношений в семье взамен утраченным.

§    Оказание консультативной помощи родителям в связи с проблемами ребенка.

§    Помощь в разрешении кризисных ситуаций.

Несмотря на некоторую общность целей психологического консультирования, основные психологические школы все-таки значительно расходятся в их понимании [29.].

Особенности консультирования в педиатрическом стационаре. Во время психологического консультирования ребенок с меньшей настороженностью раскрывается и исследует свои проблемы, если консультирование происходит в хорошо оборудованном кабинете. Понятно, что не всегда возможно обеспечить идеальные условия в стационаре, однако к месту консультирования предъявляются определенные требования. Прежде всего, консультирование должно происходить в спокойной обстановке, в звуконепроницаемом кабинете. Известно, что в начале  консультирования у ребенка повышается тревожность, поэтому он должен быть уверен, что его не услышат посторонние. Если ребенок слышит происходящее в соседней комнате или коридоре, он усомнится в конфиденциальности общения с консультантом. Это может помешать возникновению терапевтически эффективного контакта.

Кабинет должен быть не очень большим, окрашенным в спокойные тона, уютно обставленным и не слишком вычурным. Свет не должен падать на ребенка. В кабинете необходим стол, удобные кресла с высокими спинками (три-четыре кресла на случай приема нескольких человек, например: ребенок и его родители и т.п.). На стенах можно повесить несколько картин, на полках расположить книги, игрушки, но интерьер не должен быть перегружен, чтобы не отвлекать внимание ребенка. На рабочем месте не стоит держать личные вещи (например, семейные фотографии) или предметы, отражающие убеждения консультанта.

Каждый раз ребенка или его родителей следует принимать в одном и том же кабинете. Это меньше отвлекает, не занимает время на освоение новой обстановки, кроме того, позволяет чувствовать себя безопаснее.

Консультирование в детской больнице имеет важные особенности. Прежде всего, консультант должен представлять специфику учреждения, особенности патологии, которую лечат в этом учреждении, а главное иметь подготовку и навыки работы с соматически больными и их родителями. Консультант должен получить согласие на деятельность ответственного в данной структуре лица (заведующего отделением, главного врача). Далее должна быть выполнена детским врачом процедура предупреждения о предстоящем участии в консультировании психолога и получения согласия пациента и членов его семьи. Это необходимо предпринять не только из этических и юридических  соображений, но и для того, чтобы получить достоверную информацию от персонала о пациенте и его родителей и создать предпосылки для выполнения будущих рекомендаций. При общении с администрацией учреждения и родителями ребенка специалист должен прояснить характер ожиданий этих лиц от консультативной работы, чтобы не стать объектом манипуляций. Консультанту необходимо избежать ситуации, когда он может быть использован помимо его воли в разрешении либо обострении существующих проблем сложившейся системы: «администрация - лечащий врач - родители - ребенок», в противном случае он окажется несостоятельным и не сможет выполнить свои профессиональные  обязанности.

Консультирование соматически больных детей предполагает решение ряда задач:

§    Определение характера реакции ребенка на факт болезни, госпитализацию.

§    Выявление эмоциональных проблем (депрессии, тревоги, страхов).

§    Профилактика и коррекция личностных реакций на пребывание в больнице, лечение, несогласие с лечебным режимом.

§    Работа с родительским отказом и сопротивлением лечению ребенка.

§    Помощь в решении проблем взаимоотношения семьи и медицинского персонала.

§    Работа с горем и утратой.

§    Помощь при умирании.

Это далеко неполный список задач стоящих перед консультантом-психологом  при работе в детском стационаре.

Взаимодействие психолога с врачом, членами семьи должно быть непосредственным, без использования профессионального жаргона, без покровительственных и назидательных интонаций, в тоже время консультант должен твердо и уверенно отстаивать свою профессиональную позицию, связанную с интересами ребенка и его семьи. Записи в истории болезни должны быть разборчивы, кратки, с достаточной долей как соблюдения семейной конфиденциальности, так и учета задач, стоящих перед консультирующим специалистом.

Процесс консультирования (консультационное взаимодействие). Консультанту необходимо проанализировать сведения, полученные из  медицинских документов. Непосредственно перед консультированием ребенка и семьи необходимо провести личную беседу с лечащим врачом и другими медицинскими специалистами, принимающими участие в лечебном процессе (заведующим отделением, хирургом, реаниматологом и т.п.). Очень полезно также собеседование с лицами, осуществляющими уход за ребенком (медицинские сестры, воспитатели, социальные работники). Консультант должен быть готовым к возможности расхождения мнений в отношении ребенка и оценки семьи в лечебном коллективе.

Взаимодействие с семьей. Встреча с семьей перед консультированием ребенка желательна, а в некоторых случаях обязательна.

При общении с семьей ключевыми позициями должны быть поддержка, которая реализуется через выбранный тон, вопросы, используемые слова, что демонстрирует понимание специалистом проблем семьи, их страхов и надежд. Необходимо поддержать реальные надежды, но нельзя разрушать имеющиеся адаптивные защитные построения. Важно понимать потребности родителей, вероятность их ощущений собственной вины, тревоги, равно как и их желания оказаться полезными в этой трудной ситуации. Консультант обязательно должен ясно и четко сообщить семье цель своего визита, вселить в родителей уверенность, что их понимают и окажут помощь. Необходимо привлекать родителей в качестве партнеров в дело организации оптимальных условий для ребенка, предложить им поддержку и/или необходимые знания.

Необходимо понимать, что в процессе консультирования конкретного ребенка существенное место отводится эффективному взаимодействию с родителями либо лицами, их замещающих. Каким бы умелым не был консультант, какими бы возможностями он не обладал, прогресса в лечении не будет без адекватного союза с родителями. Если нет понимания и содействия родителей, то результаты любого терапевтического вмешательства, будут минимальны или их не будет вовсе. Таким, образом, работа с родителями - это краеугольный камень в практике любого детского психолога, психотерапевта и психиатра. Необходимо всегда учитывать, что родители неосознанно вовлекают специалиста и в свои проблемы. Тем не менее, родителей не следует рассматривать как клиентов при работе с ребенком. Они - родители, и задача состоит в том, чтобы способствовать становлению их способностей к эмпатии, помочь им корректировать свое  поведение, другими словами - обеспечивать формирование «благоприятного окружения» ребенка [54]. Установка консультанта  должна отражать взгляд на родителя как на «хорошего», это положение необходимо для процесса развития ребенка. Специалисту, у которого есть собственные дети, нетрудно представить все те трудности, с которыми так часто приходится сталкиваться при воспитании детей, те ощущения фрустрации, отчаяния, амбивалентности, возникающие при этом. Соблюдая профессионально необходимую дистанцию, психолог, тем не менее, в этой части личной жизни может сопереживать. Роль консультанта должна быть ясной. Обеспокоенные и обескураженные родители нередко пытаются повернуть своего ребенка в сторону идеализированного консультанта (терапевта) как «идеального родителя». Подобное положение при всей его заманчивости никакой пользы консультанту не приносит; ему приходится быть бдительным, чтобы не попасть в эту ловушку. Роль консультанта  при работе с родителями состоит в совершенствовании их родительских навыков, но не в их разрушении. Активность консультанта  направлена на сотрудничество и содействие, но не на узурпацию влияния на ребенка и семью [54].

Ситуация первой встречи. А. Фрейд [66] справедливо и точно отмечала, что терапевтическая ситуация ребенка существенно отличается от ситуации взрослого. Ребенок оказывается в кабинете психолога не по собственной воле, у него нет мотивации сотрудничества со специалистом, воспринимаемым как «продолжение родителей» с их непринятием происходящего, которое самим ребенком по разным причинам далеко не всегда и не обязательно расценивается как нечто, подлежащее исправлению. А. Фрейд при этом в начале работы с ребенком занимала его сторону против родителей. Мы предпочитаем несколько иной подход, который опишем на примере первой встречи (знакомства).

Когда ребенок и сопровождающий его на встречу взрослый (чаще всего - это мать) заходят и садятся, специалист представляется сам и знакомится с ними. Он может сказать, как его можно называть - по имени-отчеству или, например, «доктор Ш» и узнать, какие имена предпочитают они, давая ребенку свободу выбора. Дома его могут звать, например, Владик, в школе дети - Влад, а учительница - Владимир, во дворе - Вовка-морковка. Выбирая вариант для врача, ребенок определяет оптимальную для него здесь-и-сейчас личностную дистанцию. Даже если выбранный вариант соответствует максимальной личностной дистанции, сам свободный выбор становится первым камнем в здании контакта, который может быть углублен в дальнейшем. В ответ на излишнюю, по мнению ребенка, фамильярность специалиста, заглянувшего в историю болезни и без взаимного представления обращающегося к ребенку: «Здравствуй, Вовочка» может прозвучать холодное и рассерженное: «Я вам не Вовочка».

После знакомства врач спрашивает ребенка, что его беспокоит. Если ребенок рассказывает, он должен быть выслушан, после чего врач предлагает послушать и мать - что беспокоит ее. Психолог спрашивает мать, беспокоит ли ее что-нибудь в жизни ребенка. Такая переформулировка от «заставила придти» к «волнуется за меня» помогает ребенку сохранять и поддерживать позитивные отношения с матерью. После ее утвердительного ответа, консультант спрашивает позволения у ребенка на то, чтобы выслушать мать, и предлагает ему самому выбрать - хочет он при этом посидеть в коридоре, порисовать или поиграть с игрушками в кабинете либо участвовать в беседе вместе с матерью. Если ребенок выбирает присутствие, то специалисту придется мягко регулировать содержание беседы с матерью, откладывая на последующее какие-то моменты, которые, по его мнению, ребенку лучше не слышать. Но в целом такая тактика выводит ребенка на позицию добровольного сотрудничества и принятия волнения родителей за него.

Режиссура этих первых минут встречи имеет ключевое значение для формирования дальнейших терапевтических отношений с ребенком, существенно уменьшая его сопротивление. Она строится таким образом, чтобы вне зависимости от исходной установки ребенка первая встреча давала ему возможности паритетного участия в происходящем, свободного выбора, принятия психологом  и поддержания самоуважения.

 

5.2. Использование техник активного слушания при оказании психологической помощи детям

 

Поощрение. Поощрение является  техникой нерефлексивного слушания. Поощрения ребенка в процессе консультирования состоит в том, что специалист время от времени реагирует на рассказ ребенка междометиями или нейтральными, по существу малозначащими фразами: «Да!», «Это как так?», «Ну и ну!», «Понимаю вас...», «Продолжайте, пожалуйста, я вас слушаю...». Эти реплики представляют собой простейшие словесные реакции, которые позволяют содержательно продолжить беседу. Такие ответы являются приглашением высказываться свободно и непринужденно. Они помогают выразить одобрение, интерес и понимание. Это не просто реплики, которые делаются тогда, когда нечего сказать, это знаки, говорящие о том, что мы внимательно слушаем и приглашаем партнера продолжать разговор. Поскольку нашему партнеру легче рассказывать о себе заинтересованному собеседнику, то, демонстрируя свое внимание с помощью реплик, мы способствуем увеличению его желания и готовности говорить [9].

Основная  цель поощрения - дать почувствовать ребенку интерес к тому, что он говорит, и поддержать желание и стремление быть в контакте с психологом или врачом. Опасения специалиста могут быть связаны с его чувством обязанности выражать свое отношение к услышанному: согласие кажется потенциально поощряющим и поддерживающим  психопатологические проявления (агрессию, страхи, депрессию и т.п.), а несогласие чревато нарушением контакта. Однако, за словом «поощрение» в структуре активного слушания стоит поощрение не того или иного опыта пациента, но поощрение его пребывания в доверительном контакте с консультантом. Для этого достаточно спокойного, расположенного тона и подтверждения самого факта заинтересованного слушания: «Ага ... да ... интересно ... понимаю». Когда череда вопросов психолога сменяется такими знаками внимания, даже ранее замкнутый и настороженный ребенок часто поражает глубиной и тонкостью переживаний.

 Отражение. Эта техника заключается в повторении (отражении) слов или фраз собеседника. Обычно оно имеет форму дословного повторения или повторения с незначительными изменениями. Использование этой техники чрезвычайно широко распространено в психотерапевтической и консультационной практике. В практике консультирования отражаются не любые фразы, а высказывания, по той или иной причине значимые для клиента, сопровождающиеся выраженными эмоциями. Имеет смысл использовать эту технику и для отражения ключевых фраз, на которых ребенок делает смысловое ударение. Это дает ему возможность почувствовать, что он услышан, что психолог понимает его. Часто ребенок пытается выразить не совсем ясные для себя вещи и получает отражение своих слов, причем, если  специалист никак не меняет структуру высказывания, не вводит в него дополнительную смысловую нагрузку от себя, то говорящему становится яснее то, что он старался выразить. Из каждого фрагмента монолога говорящего слушатель выбирает и повторяет то, что, по его мнению, является центральным ядром фрагмента, его цитирующим началом, будь то выраженное чувство или какая-либо идея. При этом можно изменить вспомогательные или несущественные слова, выступающие в высказывании, но все ключевые слова, несущие смысловую или эмоциональную нагрузку, должны быть повторены точно. Важнейшим моментом адекватного отражения является отсутствие в нем искажений восприятия, которые могут быть допущены слушателем. То, что следует повторить, должно быть выбрано на основе значимости этого содержания для ребенка, а не на основе собственных взглядов психолога и его оценок важности того или иного фрагмента (в том числе и для психологической помощи). Отражение не стоит применять слишком часто, чтобы у ребенка не сложилось впечатление, что его передразнивают. Эта техника наиболее уместна в тех ситуациях, где смысл высказываний собеседника оказался не вполне ясным или где его высказывания несут эмоциональную нагрузку. Иногда отражение последних слов фразы партнера используется во время продолжительных пауз в качестве приглашения продолжить рассказ [9].

Задача отражения как техники активного слушания - не только проявить заинтересованность, но и показать, что психолог или врач улавливает смысл того, о чем говорит ребенок. Оно фокусируется на важных фактах рассказа и мыслях пациента, принимая форму уточнений и  вопросов: «Правильно ли я понимаю, что, когда тебя зовут в процедурный кабинет, тебе становится страшно?» и т.п. Опыт свидетельствует о необходимости избегания обычных «педиатрических эхолалий» ( - Как тебя зовут, мальчик? - Вова. - Вова. Сколько тебе лет, Вова? - Пять. - Пять. А с кем ты живешь?), своей искусственностью лишь настораживающих ребенка.

Перефразирование. Перефразировать - значит сформулировать ту же мысль иначе. Перефразирование - это повторение своими словами содержания высказывания ребенка. Содержание включает в себя как изложенные ребенком факты, так и  его чувства. В этой технике заложена и еще очень важная и простая идея. Консультант, используя жалобу или замечания ребенка, перефразирует, изменяет их таким образом, что то, что было негативным, основанием для беспокойства и переживаний, становится причиной положительных эмоций, способных если не полностью снять негативные переживания, то, по крайней мере, существенно уменьшить их значимость и интенсивность [1]. Целями перефразирования являются [36]:

§    Проверка слушателем точности собственного понимания сообщения.

§    Демонстрация специалистом внимательного слушания и понимания клиента.

§    Возможность клиента поправить консультанта, если, перефразируя содержание, он  проявит недопонимание.

§    Помощь клиенту в прояснении собственной мысли и чувства в процессе выслушивания своей истории, пересказанной другим человеком. Перефразирование может побудить ребенка более подробно раскрыть ситуацию или свое отношение к ней. Перефразирование помогает и консультанту и ребенку установить приоритеты - на какие события и проблемы нужно, прежде всего, направить внимание, особенно, при эмоциональном возбуждении, волнении, когда клиент говорит непоследовательно.

Используя эту технику необходимо соблюдать определенные принципы. Перефразирование должно ограничиваться теми вещами, которые, с вашей точки зрения, являются существенными, в тоже время оно должно быть кратким. При кризисной интервенции перефразирование должно по возможности концентрироваться на том содержании, которое актуально для клиента в данный момент [36]. Необходимо при применение техники перефразирования использовать вводные слова. Речевое оформление этой техники зависит от возможностей понимания ребенка. В самом общем виде это обороты типа: «Я правильно понимаю, что самое главное это ...? ... Похоже, что это вызывает у тебя чувство ... Это звучит так, как будто ты очень растерян ...». Репертуар этих вводных слов может быть разнообразен, и со временем у каждого консультанта формируются свои индивидуальные предпочтения. Важно, чтобы эти слова отвечали одной цели - подчеркнуть, что вы не изрекаете объективную истину, а лишь высказываете свое субъективное мнение, которое ребенок может принять, уточнить или отвергнуть. Таким образом, сама конструкция фразы приглашает клиента к исследованию его внутреннего мира, а не звучит как диагноз «специалиста» [36].

При перефразировании важно выбирать только существенные, главные моменты сообщения, иначе ответ вместо уточнения понимания может стать причиной путаницы.

          Используя технику перефразирования в процессе консультирования, психолог главным образом сосредотачивается на смысле и идеях, а не установках и чувствах клиента. Повторяя рациональное содержание высказывания своими словами, психолог может проверить точность своего понимания существа дела, по которому обратился клиент, и лучше разобраться в том, что клиент хочет от психолога. Одновременно психолог поощряет ребенка не просто четче сформулировать проблему, но и самому лучше прояснить ее смысл.

          В отличие от отражения, не вносящего искажений в услышанное, перефразирование  изначально предполагает, что психолог не пересказывает фрагмент монолога, а передает его смысл своими словами. Конечно, при этом он может упустить основную мысль или исказить ее, но значение перефразирования в том именно и состоит, чтобы проверить, точно ли наше понимание собеседника. Конечно, перефразирование возможно отнюдь не в каждой ситуации далеко не все жалобы клиентов можно, перефразировав, изменить. И, к сожалению, это, прежде всего, относится к действительно тяжелым ситуациям, где происходящее, с какой бы точки ни смотреть на него, ничего хорошего не несет - это такие события, как смерть и болезнь близких, противоправное поведение и т.п. Но даже в ситуациях, когда содержание жалоб и претензий может быть с легкостью перефразировано, необходимо обязательно учитывать состояние ребенка и его отношения с консультантом, их контакт в данный момент беседы. Отсутствие контакта или погруженность больного ребенка в собственные переживания могут привести к тому, что предлагаемое перефразирование будет однозначно отвергнуто как нечто примитивное, легкомысленное, как свидетельство того, что консультант не хочет серьезно работать над проблемами клиента, а намерен отделаться от него [1].

Обобщение. Обобщение или резюмирование относится к рефлексивному слушанию - это техника с помощью которой подводят итог не отдельной фразы, а значительной части рассказа или всего разговора в целом. Основное правило формулировки резюме состоит в том, что оно должно быть предельно простым и понятным. Эта техника вполне применима в продолжительных беседах, где она помогает выстроить фрагменты разговора в смысловое единство. Она дает слушающему уверенность в точном восприятии сообщения говорящего и одновременно помогает говорящему понять, насколько хорошо ему удалось передать свои мысли. Вступительными фразами могут быть, например, такие: «Я внимательно вас выслушал. Позвольте мне проверить, правильно ли я вас понял...» или: «Вот, как я понял, что с вами произошло...», а также «Если теперь подытожить сказанное вами, то...», Из вашего рассказа я сделал следующие выводы...»

Далее специалист буквально в двух-трех фразах пересказывает ребенку то, что он рассказывал вам в течение пяти - десяти минут. При этом вы отмечаете ключевые моменты его истории, но подбираете для этого самую лаконичную форму. Если бы клиент из нашего примера сразу же избрал второй, более полный вариант изложения своей проблемы, резюме этого рассказа могло бы выглядеть примерно так: «Вот что я понял из вашего рассказа. Вчера Вы поссорились с мамой, потому, что отказались принимать лекарство, наговорили ей много обидных слов. Мама весь вечер плакала. Вы тревожитесь за нее и хотите наладить отношения. Вы хотели бы обсудить со мной, как исправить ситуацию и укрепить ваши отношения в будущем. Правильно я вас понимаю?»

Естественно, это не единственный вариант. Психолог мог сделать акцент на ссоре и ее последствиях, на чувствах клиента и их динамике, на обвинениях и доверии.

Очень важная особенность резюме в том, что резюмирующий с помощью лингвистических средств может так изменить акценты в рассказе клиента, что некоторым образом изменится его исходный смысл. Причем рассказчик, невнимательно слушая резюме, может с ним согласиться, непреднамеренно вводя слушателя в заблуждение.

          Во избежание негативного влияния резюмирования на ход консультации важно помнить о ведущем принципе его применения: тему разговора выбирает клиент; психолог лишь следует за ним.

          Резюмирование может оказаться эффективным и в случаях, когда ребенок или подросток «ходит по кругу», возвращается к уже сказанному. Такое поведение рассказчика часто связано с тем, что он опасается, что его не поняли или поняли неправильно. Формулируя точное резюме, психолог показывает, как он понял уже услышанную часть истории клиента, и тем самым «подводит черту» [9].

Возможности обобщения зависят от возраста и уровня познавательного развития ребенка. Главная задача обобщения - помочь ребенку сформировать более или менее целостную картину его переживаний, объединить дотоле разрозненные факты и мысли. Такая целостная картина становится основой последующих обсуждений. Здесь используются техники повторения, отражения и собственно обобщения основных мыслей и чувств ребенка. На диагностическом этапе обобщение может существенно помогать в прояснении целостной картины. В ходе оказания психологической помощи оно полезно для выработки подходящих ребенку копинговых приемов и стратегий и для этапной оценки результатов, которая обычно обладает и перспективным суггестивным действием.

Эмоциональное присоединение. Для понимания эмоционального состояния ребенка можно использовать технику эмпатического слушания - эмоциональное присоединение. Для выполнения такой задачи необходимо попытаться войти в состояние, сходное с состоянием, которое клиент испытывает сейчас. Для этого консультант не просто наблюдает за  невербальными реакциями ребенка, а пытается их повторить, выступая своего рода «зеркалом». Идея состоит в том, что, копируя телесный компонент эмоций человека, можно в некоторой степени ощутить его настроение и эмоциональное состояние. «Отзеркаливание» эмоционального состояния позволяет глубже проникнуть в смысл рассказа собеседника, понять его отношение к тому, о чем он рассказывает, и к самой ситуации общения [9].

Отражение чувств. Отражение чувств клиента - одна из  техник эмпатического слушания. Отражение чувств - это обозначение переживаний ребенка, о которых он прямо не говорит, но которые вы можете в нем предположить, исходя из его невербальных проявлений (поза, жесты, мимика, тон голоса), а также из особенностей его ситуации. Эта техника позволяет достигнуть нескольких целей. Во-первых, показывает  ребенку, что консультант понимает и принимает его чувства, что позволяет  улучшить качество контакта. Во-вторых, отражение чувств помогает клиенту идентифицировать свои чувства и побуждает  его больше говорить о своих переживаниях в связи с проблемой. В-третьих, отражение помогает больному ребенку вентилировать свои чувства и таким образом снижает уровень напряжения. Используя данную технику необходимо соблюдать несколько принципов:

§  старайтесь сосредоточиться на актуальных чувствах ребенка;

§  отражая чувство, старайтесь говорить просто и коротко, по возможности говоря об одном чувстве в каждый момент времени. Краткость увеличивает ясность и сводит к минимуму возможность интерпретаций. В фокусе внимания остается ребенок;

§  давайте отражение чувств уверенно. Ребенок может принять его, уточнить или опровергнуть. Чрезмерная озабоченность поисками наиболее точного слова может привести к смещению фокуса с рассказа клиента на вашу собственную тревогу [36].

Подчеркивая заинтересованность слушания, отражение также демонстрирует понимание чувств говорящего. Ребенок часто затрудняется в определении и вербализации многих важных для него чувств и отношений, которые, однако, образуют контекст его высказываний. Отражение этих аспектов его личностных содержаний помогает осознать то, что было неосознанным. Этот этап можно проиллюстрировать следующим примером.

Восьмилетний пациент детской больницы, говоря о страхах (приведения), начинает рвать лист бумаги. Врач говорит: «Ты чувствуешь, что готов разорвать их на части?». Пациент откликается: «Я бы их из пушки, а потом зарыл глубоко-глубоко и придавил камнем». Врач: «Ты очень зол на них?». Пациент: «Я на них злой, как волк, как сто волков. Они велят не слушать маму, а мама сердится, когда я ее не слушаю. Я боюсь, что она меня вовсе бросит».

Суммируя, можно сказать, что в начале работы активное слушание играет ключевую роль в установлении терапевтического контакта с ребенка и расширяет диагностические возможности, а на последующих этапах играет важную роль в принятии ребенком проводимой специалистом стратегии помощи.

 

5.3. Применение приемов арт-терапии в работе с больными детьми

 

Трудно переоценить роль и значение приемов арттерапии [28,37,50,64], в рамках работы детского психолога - прежде всего рисунка. Не целесообразно останавливаться здесь на диагностическом использовании рисуночных тестов и спонтанных рисунков, получившем широкое освещение в отечественной и зарубежной литературе. Наряду с этим аспектом рисования бесспорным его достоинством является то, что оно:

          1)       становится основой обсуждения рисунка, открывая возможности для интерпретации его самим пациентом;

          2)       поддерживает и стимулирует у ребенка чувство собственной ценности;

          3)       помогает разрядке напряжения за счет возможности выражения негативных (в частности, гнева и агрессии) чувств безопасным для себя, не встречающим осуждения способом;

          4)       создает условия для свободного выражения неосознаваемого и внутренних конфликтов, которое в разговоре, в вербальной терапии блокируется цензурой сознания;

          5)       обладает организующим действием, стимулирует концентрацию внимания и усилия по достижению цели, способность внутреннего контроля;

          6)       углубляет и укрепляет терапевтический контакт;

          7)       открывает возможности для проявления, обсуждения и проработки чувств;

          8)       создает возможности косвенной, метафорической работы с мыслями и чувствами, которые в прямой работе резистентны;

          9)       ускоряет процесс лечения и реабилитации.

          Рисование страхов по А.И. Захарову. Рисование как любое творчество вызывает положительные эмоции, позволяет детям испытать радость, выражать свободно свои чувства и переживания, мечты и надежды. Рисование, как и игра, - это не только отражение в сознании детей окружающей действительности, но и ее моделирование, выражение отношения к ней. Рисуя, ребенок дает выход своим чувствам и переживаниям, желаниям и мечтам, перестраивает свои отношения в различных ситуациях и безболезненно соприкасается с некоторыми пугающими, неприятными и травмирующими образами. Наилучшие результаты от рисования страхов достигаются в 5-12 лет, в возрасте активного интереса к рисованию. В младшем дошкольном и в подростковом возрасте лучше использовать игровые способы устранения страхов. Переживание страха при отображении на рисунке приводит к его ослаблению, а затем исчезновению [16].

 Рисование может быть самостоятельным видом психологической помощи, используемым во время контактов с пациентом и в виде домашних заданий. Невербальное выражение чувств дается детям легче. Последующее совместное обсуждение переживаний и динамики состояния во многом облегчают страдания больных посредством выражения чувств безопасным и более привычным образом, что в конечном итоге ускоряет лечение и реабилитацию.

Перед началом процедуры проводится беседа, которая направлена на выявление страхов. Беседу необходимо проводить в спокойной доброжелательной манере, не делать эмоциональных или смысловых акцентов в произношении тех или иных слов, не внушать страхи фразой «Скажи, ты боишься...», а спрашивают: «Скажи, ты боишься или не боишься...» - и ждут ответа. После небольшой паузы переходят к выяснению следующего страха [16]. Затем в зависимости от ситуации, если это стационар или амбулаторный прием предлагается нарисовать страх в течение определенного срока. Когда дается задание самим детям, то не говорится, что это обязательно избавит от страхов, так как повышенные ожидания в отношении результатов могут послужить препятствием для преодоления страхов. Особенно нужно быть осторожным при навязчивых страхах, у детей тревожных, мнительных, с повышенным чувством долга, так как такие дети болезненно переживают неудачи и трудности. Лучше всего сказать, что рисование страхов поможет их преодолению и что не важно, как они будут изображены, главное -  нарисовать их все без исключения фломастерами, красками или цветными карандашами, каждый страх на отдельном листе. Рисовать лучше совершенно самостоятельно, без помощи взрослых [16].

          Далеко не все дети сразу приступают к выполнению задания, так как рисование страха - это соприкосновение со страхом и взаимодействие с ним на протяжении всего времени рисования. Многие дети совершают неоднократные попытки рисовать, неоднократно откладывая или прерывая этот процесс, прежде чем закончат рисунок. В начале рисования происходит актуализация страха, это естественный процесс, позволяющий запустить процесс избавления от страха. Условность изобразительного образа страха, взаимодействие с ним, творческая и личностная переработка образа страха постепенно уменьшает, а затем сводит на нет переживание эмоции страха. Осознание ребенком победы над страхом, проявленные при этом воля и мужество вызывает естественное чувство гордости от выполненной работы, повышает самооценку.

           При следующей встрече специалист обязательно в начале беседы должен похвалить и оценить выполненную работу, прежде всего как проявление мужества и ответственности. Далее следует процедура подробно описанная А. И Захаровым [16]. После просмотра первого рисунка следует реплика специалиста: «Ты нарисовал этот страх, а теперь скажи, боишься его или нет?» В дальнейшем фраза постепенно укорачивается: «Боишься или перестал?» и ближе к концу звучит так: «Боишься - не боишься?» Все слова произносятся ровным, но не монотонным и тем более неторопливым голосом. Скорее, он имеет эмоционально приподнятый и как бы «торжественный» оттенок. Вместе с тем следует избегать искусственного внушения отсутствия страха: «Теперь не боишься?» Поскольку эта фраза носит слишком обязывающий характер, то ребенок может согласиться, лишь бы не противоречить и благополучно пережить данный момент. Если внимательно проанализировать приведенную первый раз фразу «Ты нарисовал этот страх, а теперь скажи, боишься его или нет?», то в ней и так можно обнаружить один внушающий фрагмент, а именно сочетание «...а теперь...». В какой-то мере это призыв, выражение надежды, ободрение и оптимистический настрой при обсуждении рисования страхов. Затем после повторной позитивной оценки и похвалы за работу, надо сказать, что рисунки с его бывшими страхами останутся на все времена у психолога, который, таким образом, «принял» их к себе, освободив от них ребенка. Если это дошкольник, то упоминается, что страхи отныне будут «находиться» в ящике стола или шкафу, «закрыты» там навсегда, подобно джинну в бутылке. Проводится обсуждение задания с установкой: «Сейчас мы будем смотреть твои рисунки, и спрашивать, боишься ли ты теперь или не боишься». Положительный результат каждый раз подкрепляется похвалой и поощрением.

Методика динамического метафорического рисунка по V Kagan. Там, где это было уместно и возможно, использовалась методика динамического метафорического рисунка [89]. Ребенку предлагалось изобразить то, что его беспокоило, в виде дерева, после чего следовала короткая процедура внушения, а затем ребенок вновь рисовал «дерево проблемы» и сравнивались оба рисунка. Изменения были часто столь демонстративными, что сами по себе обладали поддерживающим и внушающим действием, а ребенок охотно принимал домашнее задание. Оно заключалось в том, что вечером перед сном ребенок представлял себе свою проблему в виде дерева, а затем либо уничтожал в воображении это дерево, либо, как подсказал опыт проведения работы, ухаживал за ним так, что оно становилось приятным. На очередной встрече он снова рисовал «дерево проблемы» и сравнивал рисунок с хранящимися у специалиста. Значительные изменения в позитивную сторону происходили уже в ходе первой недели использования методики. В ряде случаев удавалось, таким образом, существенно снизить напряженность выраженных переживаний ребенка.

Метод А. Вайсман (А.Wiseman). Очень часто болезненные переживания отражаются в ночных кошмарах. В таких случаях даже у маленьких детей с успехом использовался метод A. Wiseman [8,103]. После того, как ребенок рисовал свой сон, психолог спрашивал, чувствует ли он в себе силы вернуться к сновидению и изменить его так, чтобы оно перестало быть кошмаром. Ребенок может позвать кого-то на помощь, договориться с теми, кто во сне представляет собой страх, обезопасить себя при помощи щита т.д., и т.п. Все это вносилось в первоначальный рисунок и затем обсуждалось. В ряде случаев этот метод использовался следующим образом: ребенку предлагалось нарисовать его болезненные переживания (устрашающие  фантазии, тоску и плохое настроение) и затем следовали последовательности метода.

Такая работа достаточно эффективна в терапевтическом плане, большинство детей выполняют ее охотно (после периода естественного сопротивления), не требует специального оборудования и условий, что особенно важно в условиях стационара.