Новости

Тренинг "Уверенное поведение".

26.11.13.в клинике "Семейный круг" будет проходить тренинг:"Уверенное поведение". Дополнительную информацию можно получить позвонив по телефону: +79117841000.

Наша группа в контакте

Теперь и у нас.

Тренинг

19.11.13 в клинике"Семейный круг" будет проходить тренинг:"Взаимодействие родителей со взрослыми детьми".Дополнительную информацию о тренинге можно получить ...

ГЛАВА 6. Психологическая работа с семьей

 

При тяжелом, особенно хроническом заболевании, психологическая работа заключается во взаимодействии с семьей для помощи ребенку, помощи самой семье (родителям), для чего применяются разные виды и формы семейного консультирования и семейной психотерапии.

 

6.1. Модель и структура психологического консультирования родителей

 

Консультирование ставит своей целью совместное с консультантом изучение запроса (проблемы) члена (членов) семьи или семьи в целом для изменения ролевого взаимодействия в семье и обеспечения возможностей личностного роста.

Консультирование сосредоточено не на болезни как таковой, но на анализе ситуации в связи с ней, ролевом взаимодействии в семье, поиске личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации - «веера решений» [22]. Консультирование представляет собой самостоятельный вид психологической помощи и может осуществляться психологом или детским психиатром. Ни одна из теоретических ориентаций или школ психологического консультирования и психотерапии не отражает все возможные ситуации, с которыми приходится сталкиваться консультанту.

В нашей работе использовалась как основа модель структуры консультирования называемой мультимодальной или эклектической психотерапией [29,46,93]. Эта модель отражает универсальные черты психологического консультирования или психотерапии любой ориентации. Структура этой модели состоит из установления контакта и исследования проблем, двумерного определения проблем, идентификации возможностей, планирования, деятельности, оценки и обратной связи.

Установление контакта и исследование проблем. Первая встреча с семьей очень важна и по сути дела является решающей для дальнейшего сотрудничества. Первым шагом семейного консультирования является взаимный обмен опытом и информацией, установление контакта с семьей как коллективным клиентом и попытка достичь обоюдного доверия. Когда члены семьи все еще крайне напряжены из-за болезни ребенка, они нередко нуждаются, прежде всего, в эмпатическом выслушивании. Консультирование начиналось с процесса выслушивания, которое помогало понять семью в контексте создавшейся ситуации и проявить максимальную искренность, эмпатию, заботу, не прибегая к оценкам и манипулированию. Специалисту следует поощрять семью к углубленному рассмотрению возникших в ней проблем и фиксировать чувства, содержание высказываний, невербальное поведение всех участников консультирования. Иногда эту стадию семейной консультации не без оснований называют поддерживающим консультированием [80].

Двумерное определение проблем. На этой стадии мы стремились точно охарактеризовать проблемы семьи, устанавливая как эмоциональные, так и когнитивные их аспекты. Уточнение проблем велось до тех пор, пока семья и консультант не достигали одинакового понимания. Точное определение проблем позволяло понять их причины, а иногда указывало и на способы разрешения. Если при определении проблем возникали трудности и неясности, то приходилось возвращаться к стадии исследования.

Следует обозначить проблемы, с которыми сталкивается консультант при работе с такими семьями: переживание горя, рухнувшие планы и мечты, страх перед неясным исходом болезни и ее последствиями, чувство беспомощности, депрессивные состояния, реакции злости и агрессии, проблемы здоровых детей в семье, проблема отцов. Перечисленные проблемы касались всей семьи или отдельных ее членов.

Хотя об этих проблемах довольно часто можно узнать во время проведения первых контактов с семьей, они не исчерпывают всех запросов и потребностей. Опыт переживания болезни ребенка у каждой семьи уникален. Можно отметить, что он в значительной степени зависит от стажа болезни пациента [104]. Очевидно, что опыт семьи, впервые столкнувшейся с проявлением болезни и пытающейся справиться с ним, отличается от опыта семьи, приобретенного после нескольких рецидивов, периодами частичной ремиссии и неустойчивой надежды.

Идентификация возможностей. На этой стадии выяснялись и открыто обсуждались возможные варианты решения проблем. Использовались открытые вопросы, побуждающие консультируемых назвать все возможные варианты, которые те считали подходящими и реальными, после чего возможно выдвижение других возможностей консультантом без навязывания им своих решений. Во время беседы часто составлялся письменный список вариантов, чтобы их было легче сравнивать, вместе с родителями шел поиск возможностей решения проблем, которые семья могла реально использовать в существующей ситуации.

Планирование. На этой стадии осуществлялся критический анализ выбранных вариантов, вместе с семьей составлялся реалистический план решения проблем. Он помогал семье понять, что не все проблемы разрешимы. Другая сторона планирования - выбор проблем, на решение которых будет направлена помощь семье. Некоторые проблемы требовали слишком много времени; другие могли быть решены лишь частично посредством уменьшения их негативного воздействия на ребенка и семью. В плане решения проблем особенное место уделялось средствам и способам, которыми семья проверяла реалистичность выбранного решения (очень эффективны пробные действия, «репетиции»).

Деятельность. На этой стадии происходила последовательная реализация плана решения проблем. Помощь семье в реализации плана строилась с учетом состояния ребенка, ближайшего прогноза болезни, обстоятельств, времени, эмоциональных затрат и возможных неудач. Семья готовилась к тому, что частичная неудача - еще не катастрофа и следует продолжать последовательно реализовывать план решения проблем, связывая все действия с конечной целью - благополучием ребенка и всей семьи.

Оценка и обратная связь. На этой стадии  вместе с семьей оценивался уровень достижения цели (степень разрешения проблемы) и обобщались результаты. В случае надобности уточнялся план решения. При возникновении новых или глубоко скрытых проблем возникала необходимость возврата к предыдущим стадиям консультирования.

Эта модель, отражающая консультативный процесс, помогает лучше понять, как происходит консультирование. Реальный процесс консультирования значительно обширнее и не подчиняется единому для всех алгоритму. Выделение стадий условно, поскольку в практической работе одни стадии смыкаются с другими, и их взаимозависимость сложнее, чем в представленной схеме.

Повторное консультирование. При рецидиве болезни полезно сообща проанализировать создавшуюся ситуацию и составить план мероприятий, с помощью которых можно психологически справиться с переживаниями членов семьи. Этот процесс анализа может стать частью семейного вмешательства, ориентированного на преодоление кризиса. Семьи считают этот подход особенно приемлемым, если он организован неформально и называется не семейной психотерапией, а скорее исследованием того, как они могут с пользой для дела участвовать в процессе болезни в помощи ребенку и самим себе [104].

 

6.2.Некоторые частные вопросы консультирования

 

Психологическая работа с враждебностью и агрессией. В отношениях между врачом и родителями ребенка, больного тяжелым и порой  неизлечимым заболеванием, постоянно таится потенциальная возможность конфликтных ситуации. Горечь, боль, страх за ребенка, неосознанная обида на судьбу, терзая родительское сердце, требуют «выхода». И эта неприязнь, недовольство, озлобление начинают подсознательно проецироваться на «белые халаты», стоящие у постели их больного ребенка, медицину в целом, для родителей тяжело больного ребенка врач становится спутником, символом их несчастья [30]. При тяжелом заболевании родители могут испытывать враждебность, злобу, агрессию к врачам, лечащим  ребенка, так и к консультанту-психологу (психотерапевту). Агрессия к консультанту и лечащим врачам может  проявляться в скрытом негативизме, реже открытом враждебном отношении.

Для эффективного консультирования необходимо знать причины озлобленности. Известно, что злость  имеет свои истоки и прошлое, у каждого человека неповторимое. В течение жизни, особенно в детские годы, формируется индивидуальный «стиль враждебности», т.е. из-за чего мы злимся, как накапливается и вымещается злость. Этот стиль является частью жизненного опыта и характерологических особенностей человека. Консультанту нелегко в достаточной мере проследить индивидуальную историю озлобления клиента, однако важнее всего понять, что злость главным образом «привнесена» в консультирование и напрямую не связана с тем, что говорит и делает консультант. Когда клиент, особенно в начале консультирования, враждебен, подозрителен, зол, консультант должен знать, что источник этих чувств находится внутри самого клиента [29]. Следует помнить, что при тяжелом заболевании ребенка злость и враждебность естественна, но причины и источники злобы могут быть разными. Чтобы разобраться в причинах озлобленности и агрессивности родителя и эффективно реагировать на нее, консультант должен понимать основные черты этого состояния. В ситуации болезни родители злятся на себя, друг на друга, на судьбу, на врачей, на органы государственной власти, социальные службы и т.п. Иногда в конкретный момент консультант непосредственно «замещает» лечащего врача или врача, который первым поставил тяжелый диагноз.

Враждебность, злость выполняют важные функции - они являются способом, средством самозащиты и, по мнению психологов, злость более действенное средство защиты, чем страх. Иначе говоря, злость является не только сигналом, предупреждающим об опасности, подобно тревожности и страху, но и чувством, обусловливающим самозащиту, она порождает агрессивность [29]. Каким образом специалист может помочь клиенту, испытывающему сильную злость, ведущему себя агрессивно? Прежде всего, своим поведением. Это трудная задача, известно, что консультирующие специалисты по-разному реагируют на таких клиентов. Одни на враждебность отвечают раздражительностью и враждебностью; другие стараются проявить любезность и дружественность, пытаясь настроить клиентов в свою пользу и объяснить отсутствие оснований для озлобленности; третьи игнорируют состояние клиентов, ведут себя так, как будто ничего не случилось. Возможно, в некоторых случаях полезно рассердиться на клиента, однако еще важнее понять причины его состояния. Клиенту надо сказать, что он кажется враждебно настроенным и злым. Порой понятия «озлобленность» и «враждебность» представляются слишком сильными для характеристики, поэтому свои высказывания следует формулировать не столь категорично. Например: «Вы кажетесь чем-то недовольным», «Вы разочарованы?», «Не хотите ли Вы что-то сказать?», "Это звучит, будто Вы рассержены" и т.п. Если консультант только подозревает клиента во враждебности, он может уточнить: «Что произошло?», «Я что-нибудь неправильно сказал или сделал?». В любом случае, столкнувшись с враждебностью семьи, не стоит вести себя так, словно рухнул мир. Разумеется, нельзя с насмешкой или презрением смотреть на клиента - его враждебность всегда следует трактовать серьезно, потому что она мешает терапевтическому взаимодействию. Хотя консультанту нелегко оставаться спокойным при столкновении с озлобленностью клиента и выслушивать неприятные вещи о себе, однако не надо забывать, что отвечать враждебностью - значит провоцировать еще большую враждебность. Консультант обязан осознать свои чувства в подобных си­туациях, идентифицировать свое недовольство, чтобы эффективнее помочь клиенту преодолеть его озлобленность. Когда на враждебность клиента мы не отвечаем недоброжелательностью, в конечном счете, увеличивается обоюдное понимание, возрастает сотрудничество в достижении общих целей. Нередко консультант склонен обвинять себя, поскольку ему кажется, что клиенты всегда уважают хорошего консультанта и никогда не должны злиться на него. Это неверно - злость является универсальным чувством, и не следует питать иллюзий по поводу отсутствия враждебности при хорошем консультировании. Она может возникнуть и возникает. Необходимо знать другое - консультант, по отношению к которому клиент не может свободно выражать свою неудовлетворенность или злость,  -  плохой консультант [29]. Чаще в консультировании встречается скрытая враждебность, которую консультант невольно чувствует. Справиться с ней сложнее, чем с откровенной агрессивностью. Большинство родителей в начале консультирования не готовы к идентификации затаенной враждебности, да и консультанту небезопасно превращать скрытую враждебность в открытую. Тем не менее, если в беседе с клиентом мы почувствуем что-то недоброе, следует помочь ему вербализовать свои переживания, открыто выразить их, потому что любые невыраженные сильные эмоции, особенно отрицательные, дезорганизуют мышление и поведение, способствуют возникновению психосоматических симптомов и затрудняют процесс консультирования [29].

И самое главное, родители, имеющие  тяжело  иногда смертельно больного ребенка, испытывают сильные чувства, с которыми трудно справить ся, наше спокойное, сочувственное поведение является действенным терапевтическим инструментом.

Психологическая помощь депрессивным родителям. Депрессия - одно из самых частных, мучительно переживаемых, эмоциональных нарушений, часто возникающих в различных жизненных ситуациях, и один из важнейших симптомов большинства нарушений психики, а иногда доминирующий синдром  (аффективные  психозы, депрессивный невроз). В процессе работы с семьями больных детей мы стакиваемся, как правило, с психогенной, реактивной депрессией, которая возникает, как реакция на сам факт болезни ребенка или на связанные с этим событием обстоятельства. На фоне сниженного настроения и разной степени заторможенности (а иногда возбуждения) родители остро переживают чувство вины и беспомощности. Все это сопровождается соматическими симптомами, такими как потеря аппетита, бессонница, головокружения, боли различной локализации, общем упадком сил. Они с большим трудом ухаживают за больным ребенком (матери), работают (чаще отцы) с чувством большого напряжения. В остальной деятельности утрачивают активность и интерес. Родителей одолевают мысли о своей неудавшейся жизни. Все окружающее представляется в мрачном свете, снижается самооценка, развивается самоуничижение.

При депрессиях психологическая помощь (психотерапия) всегда необходима, даже на высоте этих состояний и тогда, когда попытки утешить больного или опровергнуть депрессивные идеи, оставляют его безучастным или вызывают негативную реакцию.

Консультирование родителей, находящихся в депрессии, которая возникает в результате воздействия многих факторов, сопровождающих болезнь ребенка, ставит перед консультантом несколько задач. Прежде всего, консультант должен поддерживать клиента  на протяжении всего периода совместной работы. Кроме этой важной задачи, консультант должен помочь в психологическом объяснение сути и проявлении переживаний. Сам факт такого взаимодействия, готовность специалиста «бороться» с депрессией, укрепляет надежду клиента и нейтрализует отчаяние. Поддержка и понимание уменьшают страдание и переживание вины, помогают восстановить самоуважение [29]. Родители больного, видя человека, понимающего их ситуацию, сопереживающего их несчастью меняют отношение к окружающему враждебному миру в позитивную сторону.

В начале работы с членами семьи у которых снижено настроение, прежде всего, необходимо установить, что сниженное настроение является признаком депрессии, а не какого-то другого состояния или нормальной реакцией на жизненные невзгоды. Далее необходимо разобраться в структуре и глубине депрессивного состояния, от этого зависит эффективность работы.

При консультировании депрессивных клиентов есть свои особенности. В процессе консультирования консультант должен быть активным, активно разговаривать с клиентом о его переживаниях и внешних обстоятельствах. Депрессивные клиенты требуют большей активности, чем многие другие обращающиеся за помощью. Необходимо достаточно четко структурировать консультативную беседу, особенно в начальной стадии  работы. Подобная тактика обусловлена пассивностью клиента, его нежеланием самостоятельно анализировать проблемы. Если консультант будет сидеть молча, он лишь подчеркнет неспособность клиента к адекватному общению. Поэтому в начале консультирования специалист несет основную ответственность за беседу. Иногда депрессивный клиент настолько пассивен, что с трудом может говорить о своих проблемах, поэтому с ним приходит сопровождающий. Хотя вообще в консультировании следует уклоняться от разговоров за спиной клиента, в данном случае получение информации от лица, сопровождающего клиента, представляется оправданным [29].

Тихим и спокойным голосом, говоря медленно, нужно успокаивать и ободрять больного, опровергать его болезненные высказывания. В период депрессии может казаться, что эти слова не доходят до больного, но впоследствии часто приходится слышать, что подобная поддержка была необходима. Не следует пытаться развеселить больного - это может только ухудшить состояние. При ослаблении депрессии надо попытаться отвлечь больного от его переживаний, беседовать с ним о том, что его раньше увлекало и интересовало, подталкивать его к тому, чтобы он сам рассказал о своих прежних увлечениях, занятиях, обращать его  внимание на повседневные дела [20]. Для того, чтобы восстановить у родителей веру в собственные силы и возможности в консультировании необходимо обращать внимание на стороны жизни, в которых они компетентны, на их прежние достижения, что работает на активную мобилизацию успешной борьбы с жизненными испытаниями.

Консультант должен часто встречаться с депрессивным клиентом, особенно если сталкивается с острой депрессией. Частота встреч может быть 2-3 раза в неделю с постепенным ее уменьшением в зависимости от состояния клиента. В процессе консультирования необходимо преодолевать зависимость клиента и побуждать его к более активной роли с каждой последующей встречей. После стабилизации состояния, оптимальная частота встреч - одна сессия в неделю, при необходимости - чаще. Продолжительность неопределенная - окончание курса открытое [29].

При тяжелой и длительной болезни семья постепенно теряет контакты с окружающими, отказывается от привычных социальных связей. При развитии депрессии эти тенденции усиливаются, так как, желая помощи, депрессивные родители ищут контакты, однако их подавленное настроение с оттенком злости и раздражительности приводит к еще большей неудаче в межличностных отношениях. В результате депрессия усиливается, так как депрессивному родителю начинает казаться, что окружающие стараются его оттолкнуть. В этом он находит подтверждение нелюбви к себе. Так постепенно прекращается поиск связей с другими людьми, происходит удаление от них и смирение. Охваченный депрессией человек испытывает бессилие и безнадежность, страдает молча, часто злясь на других и на себя [29]. Помощь в восстановлении контактов является одной из задач консультирования.

Для успешной работы с самообвинениями необходимо понимать, что человек в состоянии депрессии почти всегда испытывает определенную озлобленность, каким бы подавленным и несчастным он не  был. Например, он сердится на супруга за его плохую наследственность, которая предопределила болезнь ребенка, жалуется на плохое обращение медицинского персонала, возмущается поведением друзей и родственников, довольных жизнью. Здесь возникает и определенное противоречие - появление враждебности усиливает дискомфорт, потому что повышена потребность в людях. Когда человек не осмеливается открыто выразить озлобленность, она возрастает и принимает форму самообвинения. Так возникает порочный круг, где переплетаются между собой депрессия и зависимость, самоуничижение и озлобленность. Недаром E. Kennedy [цит. по 29]  назвал депрессию «перевернутой злобой».

Часто в случаях реактивной депрессии психологическую помощь комбинируют с медикаментозным лечением антидепрессантами, учитывая природу, глубину  и структуру депрессии. Назначение антидепрессантов и их дозировка - прерогатива врача-психиатра (психотерапевта), однако консультант должен знать, получает  ли его клиент лекарства и каков спектр их действия и сила. Ни в коем случае  не надо давать советы клиенту по выбору лекарств или их доз, комментировать сам факт назначения лекарственных препаратов, возникающие вопросы обязательно необходимо обсудить с назначившим лекарство специалистом. Следует иметь в виду, что антидепрессанты нормализуют эмоциональный фон, но не отменяют содержания переживаний, поэтому многие психотерапевты предпочитают по возможности не пользоваться ими в случаях кризисных состояний, ситуативных депрессий, состояний острого горя и/или утраты, легких невротических депрессий [20].

Психологическая помощь при переживании вины. Необходимо, используя приемы эмпатического слушания, дать возможность родителю рассказать о своих переживаниях вины, выразить их. Уже одно это может вызвать значительное чувство облегчения. При упорном, стойком переживании вины следует понять, что хочет клиент сделать со своей виной. Большинство людей заявляют о том, что хотели бы избавиться от чувства вины, но при этом в ряде случаев на практике люди не готовы расстаться со своей виной. В таких случаях консультант должен прояснить для себя, с какой виной он имеет дело. Выяснение природы вины очень важно для дальнейшей эффективной работы. О вариантах вины написано в главе 2.

Истинная вина возникает в результате реальных действий повлекших за собой позднюю диагностику,  осложнения болезни, отказ от лечения на определенном этапе болезни. В этих случаях специалист должен все равно смягчить переживание вины. Стоит поговорить об обстоятельствах начала болезни и диагностического этапа, чтобы дать возможность почувствовать родителю, что он преувеличивает степень своего участия в возникновении болезни ребенка. В контексте этого обсуждения целесообразно убедить родителя, что он своими действиями и отношением никаким образом не способствовал болезни своего ребенка и сделал и делает все возможное для его выздоровления. Очень важно в процессе обсуждения  подвести клиента к ограниченности наших человеческих возможностей, в том числе возможности  предвидеть будущее и предотвращать несчастья и болезни. Наконец, обсудить, что душевные муки, испытываемые человеком, раскаивающимся в прошлых поступках, приобретают смысл искупления и являются платой за ошибки и недальновидность, но этого достаточно, чтобы теперь с виной расстаться.

При невротической вине есть несоответствие между тяжестью переживаний и  действительной величине «содеянного», которое в процессе прояснения может совсем не соответствовать реальному положению дел, а также есть внешний источник обвинения. В случае невротической вины, не являющейся подлинной и собственной, задача состоит в том, чтобы выявить ее источник, помочь переосмыслить ситуацию, выработать более зрелое отношение и, таким образом, изжить первоначальное чувство [76]. В ситуации болезни ребенка этими источниками могут быть ближайшие родственники -  второй родитель или бабушки и дедушки. В таких случаях целесообразно в консультативной беседе обсудить отношения с этими людьми, показать, что несчастья все переживают по-разному, возможно кому-то легче это делать, имея конкретную причину. В то же время  необходимо объяснить родителю, что он не должен чувствовать вину, только потому, что получает в своей адрес явные или скрытые сигналы о своей виновности. Оценить такую позицию как незрелую и зависимую. В случаи когда источниками обвинения могут быть медицинские работники, консультанту необходимо с ними обсудить создавшеюся ситуацию и проработать ее с ними.

Работа с экзистенциальной виной. Раз экзистенциальной вины нельзя избежать, важно ее осознать и извлечь из нее позитивные жизненные смыслы, необходимо помочь клиенту с ней жить. Позитивных смыслов экзистенциальной вины можно извлечь несколько. Раз человек испытывает вину, то это свидетельствует о его высокой нравственности и человечности, и это чувство совершенно нормально, было бы странно если бы он не испытывал чувство вины в такой ситуации. Так как одним из источников экзистенциальной вины является недостаточность связей с близкими людьми, в том числе и детьми в силу человеческого индивидуализма и эгоизма можно увидеть мощный позитивный смысл, жизненный урок в перестройке отношений и с больным ребенком и с другими близкими людьми, дарить близким больше добра и любви. Такое переживание вины помогает воспитывать человечность и чуткость в отношениях с другими, побуждает творчески реализовывать свои возможности [76].

В заключение обсуждений важно сказать клиенту об абсолютной нормальности и естественности этих переживаний и, условно говоря, дать ему «разрешение» на продолжение полноценной жизни и на положительные эмоции.

Работа с воспитательской растерянностью родителей. Работа психолога (психотерапевта) с воспитательской  растерянностью родителей помогает им в выработке реалистического и более эффективного подхода к взаимодействию с ребенком. Такая работа  является нечто средним между семейным психологическим консультированием и психообразованием (просветительской психотерапией). Это направление работы является как профилактикой личностных нарушений (личностные реакции и патохарактерологическое  развитие личности описанны в главе 1 и главе 4), так и частью терапевтических мероприятий по коррекции таких нарушений.

Необходимо объяснять родителям, что при наличии разнообразных неблагоприятных факторов, прежде всего неправильного воспитания высока вероятность возникновения различных преходящих или более стойких отклонений и нарушений процесса формирования личности ребенка или подростка. К предрасполагающим факторам таких нарушений относится  возрастная незрелость личности ребенка или подростка. [25].

Воспитательская растерянность родителей во время и после болезни ребенка обусловлена психической травмой самих родителей, которой для них является болезнь ребенка. Травма приводит к различным эмоциональным изменениям у родителей. Одним из таких частых эмоциональных нарушений, которое фиксируется на долгие годы, а иногда на всю жизнь является страх потери ребенка. или фобия утраты ребенка. Результатами такого страха становятся повышенная неуверенность, боязнь ошибиться, преувеличенные представления о «хрупкости» ребенка, его болезненности и т.д.  Страх «подпитывается» реальной или мнимой возможностью рецидива болезни  или новым заболеванием. Эти переживания заставляют родителей тревожно прислушиваться к любым пожеланиям ребенка и спешить удовлетворить их (потворствующая гиперпротекция), в других случаях - мелочно опекать его (доминирующая гиперпротекция) [77].

Потворствующая гиперпротекция. При потворствующей гиперпротекции ребенок находится в центре внимания семьи, которая стремится к максимальному удовлетворению его потребностей. Ребенок имеет минимальное количество обязанностей в семье, ребенку все разрешается. Даже если и существуют какие-либо запреты, ребенок или подросток легко их нарушает, зная, что с него никто не спросит. Родители при этом не хотят или не могут установить какие-либо рамки в его поведении [77]. Ребенок воспитывается в обстановке общего обожания, избалованности, удовлетворении любых требований и прихотей ребенка, которые  часто сочетаются со стремлением родителей демонстрировать реальные и мнимые достоинства их ребенка. Подобные условия воспитания способствуют закреплению у таких детей эгоистической установки, неумения и нежелания считаться с интересами и нуждами окружающих, культивируют «жажду признания» и демонстративность поведения. Дополнительную роль в формировании демонстративного поведения может играть также имитация таких форм поведения родителей, как стремление к показным эффектам, театральности. К формированию истероидпых черт характера, в условиях неправильного воспитания описанного типа более предрасположены дети, обнаруживающие признаки психической незрелости, черты психофизического инфантилизма [25]. Такое воспитание приводит к развитию демонстративных черт личности у детей и подростков, а затем и к формированию истероидного варианта патохарактерологического развития.

Похожим на потворствующую гиперпротекцию, но не идентичным, является воспитание детей старшего возраста и подростков по типу «оранжерейного воспитания» [62].. При этом типе воспитания ребенка с начала заболевания  ограждают от самостоятельного преодоления малейших трудностей, не прививают ему настойчивости в достижении цели, умения подавлять сиюминутные желания. Близкие  выполняют за ребенка все его обязанности и осуществляют его бытовое обслуживание, выполняют за него школьные задания, оберегают от домашней работы  и других  видов  трудовой деятельности даже в подростковом возрасте. Это воспитание приводит к развитию неустойчивых черт характера, затем к формированию неустойчивого варианта патохарактерологического развития. Трудовые навыки и обязанности являются действенным инструментом по профилактике  неустойчивого варианта патохарактерологического развития личности.

Доминирующая гиперпротекция. Суть доминирующей  гиперпротекции заключается в чрезмерном, но одностороннем воспитательном воздействии с применением постоянных запретов и ограничений. Ребенок находится в центре внимания родителей, которые отдают ему много сил и времени. В то же время, родители лишают его самостоятельности, ставя многочисленные ограничения и запреты. Ребенку  предъявляется огромное количество требований, ограничивающих его свободу и самостоятельность. Страх родителей перед любыми проявлениями самостоятельности ребенка как возможной причины обострения его хронического заболевания проявляется в резком преувеличении последствий, к которым может привести хотя бы незначительное нарушение запретов, а также в стремлении подавить самостоятельность мысли ребенка [77]. В некоторых случаях такое воспитание выливается в открытый  деспотизм родителей, унижение и наказания ребенка. Воспитание по типу доминирующей гиперпротекции подавляет естественную активность, его стремление к самостоятельной деятельности, к открытому проявлению чувств и желаний, следствием чего является постепенное закрепление зависимости от взрослых, пассивности, неуверенности в своих силах и возможностях, боязливости, связанной со страхом наказания. В последствии это может приводить к тормозимому варианту патохарактерологического развития.

Работу с родителями необходимо строить таким образом, чтобы семья укрепляла уверенность ребенка в своих силах и возможностях, стремилась к преодолению робости и боязливости. В систему воспитательных мер должны быть заложены регулярные публичные поощрения ребенка. Ребенку необходимо делегировать самостоятельную деятельность и ответственность.

Гипопротекция.  Некоторые семьи «ставят крест» на больном ребенке,  в других семьях складываются  длительные конфликтые отношения между родителями (такое нередко бывает после выздоровления ребенка, кто-то из родителей «ломается» и уходит из семьи или алкоголизируется), и таким образом создаются условия для недостаточно целенаправленного воспитания - гипопротекции или полной безнадзорности.  В такой ситуации ребенок предоставлен самому себе, родители не интересуются им и не контролируют его. Ребенок сам определяет круг своих друзей, время еды, прогулок, свои занятия, время возвращения вечером, вопрос о курении и об употреблении спиртных напитков. Ребенок ни за что не отчитывается перед родителями [77]. Ребенок постоянно дает реакции активного протеста и имитации. Первые из них характеризуются нескрываемыми проявлениями недовольства, неповиновения старшим, вызывающим поведением, стремлением делать «назло», а часто и прямыми агрессивными действиями ребенка или подростка.. При сохранении психотравмирующей ситуации реакции активного протеста из психологических (характерологических) постепенно превращаются в патологические (патохарактерологические). Признаками такого перехода являются выход протестующего поведения ребенка или подростка за пределы домашней ситуации, превращения в более или менее привычный модус реагирования, присоединение других видов характерологических и патохарактерологических реакций (пассивного протеста, имитации, отказа и т. д.).

Наряду с реакциями активного протеста в ситуации болезни часто возникают реакции имитации в виде подражания «здоровым» сверстникам и родителям: несдержанности, аффективным вспышкам, грубости и агрессивному поведению. В такой ситуации формируется  аффективно-возбудимый вариант патохарактерологического развития [25]. Склонность к закреплению черт аффективной возбудимости требует жесткого режима, максимальной занятости, направления избыточной эмоциональности и двигательной активности в иное, приемлемое русло, публичное осуждения неправильного поведения, агрессивности.

При тяжелых заболеваниях и физических дефектах анализаторов, дефектами опорно-двигательного аппарата, а также у детей с хроническими инвалидизирующими заболеваниями может формироваться особый тип патологических формирований личности -  патологическое формирование личности дефицитарного типа [23].

В механизме формирования данного личностного расстройства принимает целый комплекс факторов, в котором родительское отношение и воспитание играют важную, а порой основную роль. Составляющими этого сложного механизма являются реакция личности на осознание дефекта, социальная депривация, также неправильное воспитание по типу«оранжерейного» и своеобразное отношение окружающих к больному ребенку. Такое воспитание, своеобразная щадящая атмосфера вокруг больного, ограничение, а затем, после осознания своей неполноценности, и самоограничение социальных контактов, фиксация на внутренних переживаниях формируют у таких детей личностный инфантилизм, демонстративные,  аутистические и астенические   черты характера.  Дефицитарные патологические формирования личности требуют интенсивной психотерапевтической работы, направленной на преодоление переживания неполноценности и сопутствующих невротических компонентов (страхи, недовольство собой, сниженный фон настроения).

Родителям необходимо разъяснять, что эти формирования личности не возникают сразу, изменение воспитательских подходов возможно на любом этапе болезни, даже спустя длительное время.

Родителям обязательно надо показывать, что дальнейшая динамика патохарактерологического развития может протекать в двух направлениях. При одном из них приобретенные патологические свойства личности окончательно закрепляются и создают психопатическую структуру личности.

При другом типе динамики патологические черты характера обнаруживают тенденцию к постепенному сглаживанию, склонность к патохарактерологическим реакциям уменьшается и со временем происходит более или менее полная гармонизация личности. Необходима серьезная работа с родителями, фиксация их внимания, возложение на них ответственности за  дальнейшее направлении развития личности ребенка. Неблагоприятная динамика патохарактерологического развития с переходом его в «краевую психопатию» происходит, как правило, при сохранении  стиля воспитания связанного с болезнью и родительской растерянностью.

Большинство детей выздоравливает и во время болезни родителям надо стараться думать о будущем, но фиксация на болезни ребёнка и сохранение негармоничного стиля воспитания приводит к ситуациям, которые почти не контролируются, а затем могут приводить к формированию у ребенка вышеописанных стойких личностных изменений. Может сложиться трагичная ситуация, когда, несмотря на выздоровление, жизнь семьи, да и ребенка превращается в кошмар. Некоторые родители говорят «пусть выздоровеет, потом посмотрим», необходимо информировать родителей, что потом  может быть поздно. У выздоровевших детей формируются серьезные личностные изменения, их поведение носит такой неадекватный характер, что, перестав быть пациентом различных врачей (онкологов, гематологов, кардиологов), ребенок и вся семья становится пациентом психиатра. В связи с этим при работе с семьями, имеющими тяжело и/или хронически больных детей специалисты (психологи, психотерапевты и психиатры) должны уделять серьезное внимание воспитанию и родительскому поведению с больным ребенком.